4-11小児の初期評価（最初の5分）

1ポイント

• 触る前に、離れて見る。外観・呼吸・循環の3つで「悪い」と思ったら、診察より先に人を呼ぶ。
• 数値は年齢で変わる。大人の感覚で脈や呼吸の速さを判断しない。落ち着いたときに測り直す。
• 血糖・SpO2・体温・体重は、迷ったら全部取る。取らないと後で困る。
• 迷ったら送る。当院は院内外科的処置も小児集中治療も持たない。所見が出たら下の表で次の一手を引く。

判断の流れ

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2鑑別のながれ

• 呼吸→吸気性喘鳴＋犬吠様咳嗽→クループ。泣かせない（クループ）
• 呼吸→吸気性喘鳴＋高熱・流涎・前傾姿勢→急性喉頭蓋炎を疑う。咽頭を覗かない・仰臥位にしない・泣かせない。気道確保を試みず、気道確保できる施設へ即搬送
• 呼吸→呼気性喘鳴（両側性）→喘息・細気管支炎。SpO2測定、吸入（喘息発作 / RSV）
• 呼吸→突然の咳込みから始まった片側の呼吸音低下→気道異物。咳を妨げない、口の中を触らない（気道異物）
• 呼吸→深く速い規則的な呼吸（Kussmaul呼吸）→血糖と血液ガスでDKAを外す（DKA）
• 呼吸→乳児の無呼吸→モニタ装着。敗血症・百日咳・BRUEを考える（意識障害）
• 循環・全身→CRT 2秒以上、四肢冷感、蒼白→ショック。酸素＋等張性輸液
• 循環・全身→蕁麻疹・血管性浮腫＋気道/呼吸・循環器のいずれか（喘鳴・呼吸苦・血圧低下・ぐったり）→アナフィラキシー。アドレナリン筋注が最優先（じんましんとアナフィラキシー / エピペン）
• 循環・全身→乳児で皮疹なく哺乳不良・持続啼泣・活気低下・嗜眠・蒼白のみ→皮疹がなくても乳児の非典型的アナフィラキシーを疑う（既知アレルゲン曝露歴があれば特に）。皮疹の有無だけで否定しない（じんましんとアナフィラキシー）
• 循環・全身→発熱＋紫斑→髄膜炎菌・敗血症を疑う。血液培養、抗菌薬を遅らせない、上級医コール
• 循環・全身→発熱や脱水で説明できない頻脈＋肝腫大→心筋炎を疑う。心電図・胸部X線（急性腹痛）
• 循環・全身→3か月未満の38.0℃以上→「元気そう」でも精査前提（3か月未満の発熱）
• 意識・神経→反応が鈍い・ぐったり→血糖をまず測る。意識レベルを数値で記録（意識障害）
• 意識・神経→けいれんが続いている→時刻を記録。5分を超えたら第一選択薬（けいれん重積）
• 意識・神経→けいれんは止まったが意識が戻らない→非けいれん性重積を疑う。脳波は当院で持てない（けいれん重積）
• 意識・神経→運動中・臥位・前ぶれなしで気を失った→心原性を疑う。心電図（失神）
• 意識・神経→瞳孔不同・徐脈＋高血圧・異常肢位→頭蓋内圧亢進。当院は院内CTが撮れない＝この所見だけで搬送（意識障害）
• おなか→緑〜黄色の胆汁性嘔吐→腸回転異常症・中腸軸捻転を最優先で外す。小児外科へ即連絡（中腸軸捻転）
• おなか→間欠的に激しく泣き合間は機嫌が戻る（3か月〜2歳）→腸重積。当直帯はエコーを当てる人がいない（装置はある）。当てても陰性は否定に使わない＝この所見だけで電話。血便を待たない（腸重積）
• おなか→板状硬・反跳痛→腹膜炎。絶食・ルート確保・外科のある施設へ（急性腹痛）
• おなか→男児の腹痛・下腹部痛→陰嚢を必ず開けて診る（精巣捻転は6〜8時間）（急性陰嚢症）
• おなか→鼠径部の硬い膨隆＋不機嫌→嵌頓ヘルニア。用手整復を試みず搬送（嵌頓ヘルニア）
• その他→ボタン電池・磁石を飲んだ可能性→頸部から骨盤までX線。なにも飲ませない（消化管異物）
• その他→薬・洗剤・たばこを口にした→吐かせない。物質で水・牛乳の可否が分かれる（急性中毒）
• その他→受傷機転と所見が合わない・乳児の骨折→虐待を疑う。2歳以下は全身骨X線（外傷・跛行）
• その他→顔面熱傷・閉所での火災→気道熱傷。高濃度酸素をすぐ開始（熱傷）

3検査

• 体重：実測する。すべての用量計算の前提
• SpO2・体温（測定部位も記録）
• 心拍数・呼吸数：啼泣で大きく変動するため、落ち着いたときに測り直す
• 血圧：年齢の下限と照らす
• 血糖：意識がおかしい、嘔吐が続く、けいれん、ぐったり、のいずれかがあれば測る
• CRT・意識レベル（数値で。時刻とセット）

4処置・処方例

5電話で伝える順（ISBAR）

1. I（Identify）：誰が・どこから・何歳何か月・体重
2. S（Situation）：いま何を疑っていて、発症から何時間目か
3. B（Background）：経過・既往・ワクチン・最終飲食
4. A（Assessment）：バイタル・意識レベル・所見・やった検査と結果
5. R（Request）：お願いしたいこと（受け入れ／処置／相談だけ、を明示する）

6迷ったときの既定

• 搬送・紹介外科手術、整形外科手術、緊急内視鏡、気管支鏡、人工呼吸管理、脳波、集中治療が要ると思った時点で、確定を待たずに電話する

7診療中の疑問と回答

輸液後も頻脈がある。もう一度同量を入れる？

頻脈だけで反復せず、灌流、意識、尿量、呼吸、肝腫大などを投与前と比較する。改善が乏しい、呼吸苦や肝腫大が増す場合は輸液過剰・心原性ショックを考える。原因と次の循環支持を上級医・搬送先と相談し、当院で大量輸液を続けない。
根拠：RCH 重症児の初期蘇生（海外指針）

バイタルが測れないほど暴れる児は、鎮静してから評価する？

まず離れて外観・呼吸・皮膚循環を見て、保護者と楽な姿勢で評価する。低酸素やショックによる不穏を単なる恐怖としない。鎮静で気道・呼吸を悪化させることがあるため、評価目的だけで安易に使わず必要なモニターと応援を確保する。
根拠：RCH 重症児の初期蘇生（海外指針）

検査結果がそろう前に搬送を相談してもよい？

重い呼吸仕事量、反応低下、循環不良など、当院の対応能力を超える所見で早期に相談する。初期処置と相談は並行し、年齢、疑う病態、バイタルの推移、処置への反応を短く伝える。画像や採血の完了を待つことで治療・搬送を遅らせない。
根拠：RCH 重症児の初期蘇生（海外指針）

血圧が保たれていれば安心していい？

いいえ。小児は代償するので、外観・呼吸・循環が悪ければ血圧が保たれていても代償性ショックとして動く。

脈拍や呼吸数はいくつから異常？

年齢で変わるので大人の感覚で判断しない。啼泣で大きく変動するため、落ち着いたときに測り直す。

帰すときに何を伝える？

再受診の条件を具体的な所見で紙に渡す。「何かあれば」は条件にならない。

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。