意識障害・反応が悪い

意識障害・反応が悪い

救急・外傷・中毒β版・逐条レビュー継続中

2026-09-12更新
β版用量は適用前に一次資料と院内採用を確認。このβ版について

施設プロファイル: 二次救急／人工呼吸管理・小児集中治療なし・脳外科なし／当直帯に頭部CT・MRIは撮れない（2026-09-14 確認）。腰椎穿刺・導尿・ルート確保はできる。

30秒要約

  • 血糖を最初に測る。意識障害で「まだ測っていない」状態を作らない。低血糖なら検査より先にブドウ糖。
  • 意識が悪い乳児は、腹部症状だけで来ることがある。腸重積・敗血症・中毒・虐待が「ぐったり」の顔で来る。
  • 発作が止まったのに意識が戻らないなら、非けいれん性重積を疑う（けいれん重積）。
  • 瞳孔・呼吸パターン・姿勢を見る。頭蓋内圧亢進のサインを見逃さない。
  • 当院は人工呼吸管理も脳外科対応も持たない。気道が危うい・頭蓋内病変を疑う時点で送る。

レッドフラグ

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

緊急度所見その場で次にやること時間の勝負
119気道が保てない・呼吸が不規則・SpO2低下気道確保と酸素。人工呼吸管理は当院で持てない。緊急搬送秒〜分
119ショック（末梢冷感・CRT>3秒・頻脈）ルート確保、等張晶質液ボーラス。敗血症を疑う待たない
119低血糖検査より先にブドウ糖。投与後に再検分単位
119瞳孔不同・対光反射消失・除脳/除皮質肢位・Cushing現象（徐脈＋高血圧）頭蓋内圧亢進。当院にCTも脳外科も無い。この所見だけで搬送を起動する（腰椎穿刺は禁忌）待たない
緊急発作が止まっても意識が戻らない非けいれん性重積。脳波が要る＝当院で持てない30分
緊急発熱＋意識障害＋髄膜刺激徴候細菌性髄膜炎・脳炎。抗菌薬のタイミングを遅らせない時間単位
緊急頭部外傷の既往頭部打撲のPECARN。嘔吐・健忘・意識変容—
緊急薬・化学物質の曝露が疑われる急性中毒。吐かせない物質による
緊急説明のつかない意識障害＋外傷痕・受傷機転の不一致虐待（乳幼児頭部外傷）を疑う（外傷・跛行）—
緊急多飲多尿・体重減少・深く速い呼吸DKA。血糖・血液ガス・尿ケトン時間単位

最初の3分でやること

  1. A・B・C。気道が保てるか、呼吸パターン、循環。
  2. 血糖測定。低血糖ならブドウ糖を投与し、投与後の反応を見る。
  3. 意識レベルを数字で記録（JCS/GCS、乳児はAVPUでもよい）。時刻とセットで。
  4. 瞳孔（左右差・大きさ・対光反射）、姿勢（除脳・除皮質）、髄膜刺激徴候。
  5. 体温、SpO2、血圧。
  6. 全身の皮膚（紫斑・外傷痕・注射痕）。
  7. ルート確保と採血（血算・生化・血糖・血液ガス・アンモニア・血液培養）。

鑑別：意識障害の原因を漏れなく当たる

群具体拾い方当院の扱い
代謝低血糖、DKA、電解質異常（低Na・高Na・低Ca）、高アンモニア血症、肝不全、尿毒症血糖・血液ガス・電解質・アンモニア初期対応は当院。管理は施設による
感染細菌性髄膜炎、脳炎、敗血症、重症肺炎発熱、髄膜刺激徴候、全身状態初期抗菌薬は当院。集中治療は持てない
中毒薬剤、アルコール、一酸化炭素、家庭用品曝露歴、瞳孔、におい（急性中毒）初期対応は当院。解毒薬・血液浄化は持てない
頭蓋内外傷・出血・腫瘍・水頭症・脳梗塞瞳孔不同、局在徴候、頭痛の先行、外傷歴持てない。脳外科のある施設へ
てんかん非けいれん性重積、発作後もうろう発作の目撃、脳波脳波は持てない
循環ショック、不整脈、心筋炎末梢循環、心電図（失神）循環管理は持てない
呼吸低酸素、高CO2SpO2、血液ガス人工呼吸管理は持てない
体温熱中症、低体温体温、環境初期対応は当院
外傷・虐待乳幼児頭部外傷（AHT）受傷機転と所見の不一致、網膜出血の評価は専門施設通告と搬送

乳児の「なんとなく変・ぐったり」

  • 保護者の「いつもと違う」は初期症状のことがある。軽視しない。
  • 腹部疾患が「ぐったり」で来る（腸重積・急性腹痛）。
  • 哺乳不良・無呼吸・体温不安定は、乳児の敗血症の顔。
  • 3か月未満は生後3か月未満の発熱の枠で考える。

問診チェック

送る／持つ（当院＝二次救急・人工呼吸管理なし・脳外科なし）

状態当院の扱い
気道が保てない・呼吸管理が要る持てない。緊急搬送
頭蓋内病変を疑う持てない。脳外科のある施設へ
非けいれん性重積を疑う（脳波が要る）持てない
低血糖・脱水・軽症の電解質異常当院で補正しうる
敗血症・髄膜炎を疑う初期の輸液と抗菌薬は当院で始める。集中治療は送る
中毒初期対応は当院。解毒薬・血液浄化は送る

送ると決めた時点でやること

  1. 気道・酸素を確保する
  2. 血糖を測ってから送る（送り先が最初に聞く）
  3. 意識レベルの推移を時刻つきで記録して渡す
  4. 実施した処置（ブドウ糖・抗菌薬・輸液）を時刻つきで伝える

エスカレーション（施設オーバーレイで上書き）

  • 要確認：小児の人工呼吸管理・集中治療ができる施設の夜間・休日の受け入れ先と直通番号
  • 要確認：脳外科対応が必要な場合の受け入れ先
  • 確定（2026-09-14）：夜間に頭部CTは撮れない。画像で確かめる工程が無いので、所見だけで搬送を決める
  • 確定（2026-09-14）：夜間に血液ガスは出せる。血液培養は採れるが、夜間に検査室へ提出できない（抗菌薬の前に採って保管し翌朝提出）。アンモニアの可否は未確認——出ないと代謝性疾患の入口が夜に塞がるので、確認したい
  • 要確認：虐待を疑ったときの院内手順（外傷・跛行と共通）

家族に渡す一文

「反応が鈍い原因はいくつもあり、血糖が下がっている・感染・頭の中の問題・薬や物を口にした、などを順番に確かめます。まず血糖を測ります。当院でできない検査や治療が必要と判断したら、できる病院へ移っていただきます。いつからどう変わったかを、できるだけ具体的に教えてください。」

医師確認事項（要・岡本判断）

  • 要確認：本シートは他シート（けいれん重積・頭部打撲・中毒・失神・生後3か月未満の発熱）への振り分けを主目的にした入口シートとして作った。当直でこの形が要るか、それとも各疾患シートだけで足りるか。
  • 要確認：意識レベルの記録にJCS・GCS・AVPUのどれを院内標準とするか。
  • 要確認：細菌性髄膜炎・敗血症の初期抗菌薬を当院で開始する方針か（別シートで詳述予定）。
  • 要確認：本シートは鑑別の網羅を優先し、個々の数値基準は各疾患シートに委ねている。国内の一次情報に基づく「小児意識障害の初期対応」の統一ガイドラインは本シートでは確認できていない。

出典

  • 日本小児神経学会．小児てんかん重積状態・けいれん重積状態治療ガイドライン2023．https://www.childneuro.jp/uploads/files/about/SE2023GL/03SE_vol01.pdf （2026-09-12閲覧）。初期対応に「血糖測定（必要ならブドウ糖投与）」が明記されていること、発作が止まっても意識が回復しない場合の非けいれん性重積の枠組み。
  • 日本中毒情報センター．中毒事故が起こったら．https://www.j-poison-ic.jp/general-public/response-to-a-poisoning-accident/at-home/ （2026-09-12閲覧）。吐かせないこと（詳細は急性中毒）。
  • 日本小児科学会 子ども虐待問題プロジェクト．虐待を受けた子どもの放射線所見．https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/abuse_15.pdf （2026-09-12閲覧）。受傷機転と所見の不一致（詳細は外傷・跛行）。
  • 注記: 本シートの鑑別の枠組み（代謝・感染・中毒・頭蓋内・てんかん・循環・呼吸・体温・外傷）は、個々の項目を上記および各疾患シートの一次情報に紐づけて構成したもので、この枠組み自体を示す国内の一次ガイドラインは確認できていない。

計算

kgこのシートの計算すべてに反映。タブを閉じるまで保持されるので、患者が変わったらクリアする。
計算

気管チューブのサイズと固定長（JRC 2020）

歳
cm（任意）
kg（任意）

算出式は指標であって、確定ではない。実際のサイズは声門・気管の見え方と換気の状態で決める。挿管後は聴診で両肺換気を確認し、頭位が変わるたびに確認し直す（前屈で深く、後屈で浅くなる）。体重が不明なときに年齢から体重を推定して代用しない — JRCは実際の体重を用い、わからない場合はあらかじめ投与量が計算された身長テープを用いることを示している。

いつ使う

2歳以上の小児で、年齢からチューブ内径と経口固定長の目安を出す。固定長は式ごとに数cm違うので、幅として持っておいて聴診で詰めるのが正しい使い方。

落とし穴
  • 2歳未満はこの算出式の対象外。年齢式を無理に当てない
  • カフなしとカフ付きで式が違う。さらにカフ付きにもMotoyama（大きめ）とKhine（小さめ）の2流儀があり、JRCはどちらも併記している。Motoyamaはシーリング性が高い反面サイズ過大の可能性、Khineは過大を避けられる反面リークでチューブ交換が必要になる可能性
  • 内径×3 の固定長はカフなしチューブを前提とした式で、カフ付きにそのまま適用できない
  • 狭すぎるチューブは気道抵抗と呼吸仕事量を増やし、リークを減らそうとして過大なカフ圧を要することになる
  • 「引き抜き法」は信頼性が低い可能性がある。深さマーキングも製品ごとに位置が違い統一されていない
次の一手

カフ付きを使うときは、カフを膨らませない状態で陽圧換気によるリークを確認し、カフ圧を最大20（〜25）cmH2O となるようモニタリングする。カフ圧も頭位で変わり、頭頸部の回旋・前屈・後屈で2.6〜6.9 cmH2O変化する。

出典

JRC蘇生ガイドライン2020 第3章 小児の蘇生（PLS）p.172-173「4）カフなしチューブとカフ付きチューブ」。Cole の式・Motoyama の式・Khine の式、固定長の3式、内径×3の簡便式、カフ圧の記載はいずれも同ページ。原文PDFで直接確認（2026-09-13）。

参考計算・参考判定です。適用は添付文書・現行ガイドライン・院内採用・患者個別要因を確認のうえ医師が判断してください。

計算

電気ショックと抗不整脈薬（JRC 2020）

kg

エネルギー量は成人量を上限とする。機器で設定できる値に丸めて使う。電気ショックを1回実施したらただちに胸骨圧迫からCPRを再開し2分間行い、以後2分おきにリズムチェックと電気ショックを繰り返す。体重が不明なときに年齢から体重を推定して代用しない — JRCは実際の体重を用い、わからない場合は身長テープを用いることを示している。

いつ使う

体重を入れると、VF・無脈性VTに対する除細動と、血行動態が不安定な頻拍に対する同期電気ショックのエネルギー量、および専門医コンサルト後の抗不整脈薬量が出る。

落とし穴
  • JRCは初回も2回目以降も 4 J/kg で統一している。AHAは初回2〜4 J/kg（教材上は2 J/kg）から段階的に増やす立場で、同じ場面でも数字が違う。院内でどちらに揃えるか決めておく
  • 除細動（非同期）と同期電気ショックは桁が違う。同期は 0.5〜1.0 J/kg から始める。4 J/kg を同期に当てない
  • 同期電気ショックが不成功なら 2 J/kg まで上げて再度施行する。それでも不成功、または短時間で再発する場合は、3回目の前に抗不整脈薬を考慮する（専門医コンサルト）
  • 乳児にベラパミルを用いない（難治性低血圧・心停止をきたすことがある）。小児でも低血圧・心筋抑制のため慎重に
出典

JRC蘇生ガイドライン2020 第3章 小児の蘇生。除細動4 J/kg・成人量を上限＝p.185-186「5 電気ショック 3）電気ショックのエネルギー量」。同期電気ショック0.5〜1.0→2 J/kg、ATP・プロカインアミド・アミオダロン＝p.193-194「3 頻拍アルゴリズム」図4およびボックス6〜8。原文PDFで直接確認（2026-09-13）。

参考計算・参考判定です。適用は添付文書・現行ガイドライン・院内採用・患者個別要因を確認のうえ医師が判断してください。

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