急性虫垂炎

• 右下腹部痛から始まるとは限らない。年少児は「いつもより元気がない・ぐずる・食欲が落ちる」で始まる。
• 筋性防御は感度0.62・特異度0.63・陽性尤度比1.6。無いことは否定の根拠にならない。
• 単純性（非穿孔性）虫垂炎なら、深夜の緊急手術は必須ではない。国内ガイドラインは準緊急手術でも安全としている（推奨度C1）。ただし、専門施設で評価された非穿孔例の手術時機と、画像不能の当院での疑い例の搬送時機を同一にしない。
• ただし汎発性腹膜炎に移行すれば夜間でも緊急手術。腹膜炎やショックの出現を待たず、進行性疼痛・反復嘔吐・摂取困難も外科へ早期相談する。
• 幼児期の穿孔率は学童期の約2倍（本邦文献で26.7〜76.5%）。年少児ほど早く壊れる。
• 画像不能な当院では早期に外科へ相談する。院内観察は、受入外科と方針を共有し、数時間おきの再診察と悪化時の即時搬送を確保できる場合に限る。確保できなければ紹介する。 再診察は画像検査の代わりに単純性・穿孔性を確定する手段ではない。

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

• 穿孔・汎発性腹膜炎：高熱が続く、腹満、歩くのもつらい。ここに至れば夜間でも緊急手術の対象で、当院の判断は「すぐ送る」一択になる。
• 年少児（特に2歳未満）：症状が非典型で、穿孔率が突出して高い群。疑いを下げる材料がないまま帰さない。
• retrocecal／骨盤内虫垂：側腹部痛や恥骨上部痛で来ることがあり、右下腹部の圧痛が乏しい。

• 圧痛の場所だけでなく、痛くない場所から順に触れて局在を確かめる。
• 歩かせる・跳ばせる。咳・跳躍・打診での痛みはPediatric Appendicitis Scoreで2点の重みを持つ項目。
• 筋性防御が無いことを否定の根拠にしない（感度0.62）。
• 年少児は本人の訴えより、保護者が言う「いつもと違う」を採る。

Pediatric Appendicitis Score（PAS）／Alvarado Score — 単独で確定診断には使えない（推奨度C1）が、トリアージには使える。

（2026-09-26 表を訂正: 旧表は右下腹部の痛みを「右下腹部痛」「右下腹部圧痛」の2行に分けており、Alvaradoが12点・PASが9点になっていた。どちらも右下腹部圧痛は1項目2点で満点10点〔HAPPY！こどものみかた 表2〕）

スコアの使い方（ガイドライン掲載のトリアージ案）

• 3点以下：スコアだけで帰宅としない。診察が安心でき、経口摂取可能で、別の診断が妥当、翌日までの再評価と悪化時即受診を確保できる場合に限り検討する。 旧資料の感度・特異度を個々の児の除外保証に用いない。
• 4〜6点：画像不能な当院では早期に外科へ相談する。院内観察は、受入外科と方針を共有し、数時間おきの再診察と悪化時の即時搬送を確保できる場合に限る。確保できなければ紹介する。
• 7点以上：手術対応可能施設で画像診断（PAS 7点以上の陽性的中率72%）

当院の当直帯では 1・2 を実施できない（超音波・CTが夜間に使えない。2026-09-14 確認）。当直帯に手元にあるのは 3 のCRP（発症日数で読む）と血算、そして 4 が言う「画像陰性でも否定しない」という考え方だけ。画像を使えないことは評価上の制約であり、正常な画像が得られたこととは異なる。反復診察を行いながら外科へ相談し、必要な画像・処置がある場合は実施可能な施設へつなぐ。

夜間に白血球分画を測定できない場合は当該項目を未評価と明記する。欠測を正常の0点として確定スコアを作らず、完成版スコアの閾値で帰宅・紹介を自動決定しない。

1. 超音波が第一選択（推奨度A）。感度85〜92%・特異度94〜100%。径>6mm・非圧縮性が中核所見。糞石・周囲脂肪織の変化・血流増加は支持所見。
2. CTは推奨度B。穿孔疑い・肥満・年少児などで超音波が技術的に困難なときに限る。小児のCT被曝リスクを考えて漫然と第一選択にしない。
3. CRPのカットオフは発症からの日数で動く。国内ガイドラインが引くメタ解析では、発症1日目1.5・2日目4.0・3日目10.5 mg/dL。早期受診例の初回低値を除外に使わない。
4. 超音波陰性は否定ではない。正常虫垂の描出は容易でなく、年少児・肥満児で感度が落ちる。疑いが強ければ時間を置いて再検する。

1. 全身状態と腹膜刺激の有無を先に見る。汎発性腹膜炎なら以降の手順を飛ばして搬送。
2. スコアは病歴・診察・検査の補助に使い、欠測項目と適用限界を明記する。
3. 画像不能な当院では早期に外科へ相談する。院内観察は、受入外科と方針を共有し、数時間おきの再診察と悪化時の即時搬送を確保できる場合に限る。確保できなければ紹介する。
4. 帰宅は低確率と判断でき、摂取と再評価が確保できる場合に限る。再評価日を明記し、悪化なら予定を待たず受診する。
5. 診断不確実なら専門相談する。夜間入院が可能でも、再診察・悪化時搬送の体制を確保できなければ自院観察を選ばない。

外科がないため早期に受入先へ相談する。朝までの観察を選ぶ場合も、受入外科と観察・再診察・悪化時の搬送を共有しておく。

送ると決めた時点でやること

1. 絶食・ルート確保
2. 受入先へ先に電話。穿孔を疑う所見と、画像を実施できず単純性・穿孔性が未確定であることを明示する。
3. スコア・発症からの時間・CRPと発症日数をセットで伝える。当院で画像を撮っていないことを明示する（相手は画像から始める前提で動く）
4. 家族に「当院では手術ができない」ことを検査前に伝えておく

以下の2026-09-26の記載は過去の採用経緯である。現行本文では、完全に評価できたスコアも診療の補助とし、欠測を正常扱いしない。院内観察は受入外科との方針共有、再診察要員、悪化時の搬送体制を確保できる場合に限定する。これらを満たせなければ紹介側に倒す。

• 要確認：小児外科の夜間・休日の第一受け入れ先と直通番号。小児外科は決まった連携先に直接電話する運用（施設名・番号は保留中）
• 決定＝紙面本文のPAS/Alvaradoスコア段階的トリアージ（3点以下帰宅・4〜6点院内経過観察・7点以上紹介）を正本とする（論点：単純性虫垂炎を朝まで当院で観察してよいか、それとも疑った時点で全例紹介か）。「疑った時点で全例外科紹介」は9/25の要決定209件一括処理で他疾患と横並びに当てはめられた定型パターンで、虫垂炎固有の検討ではなかった。国内ガイドライン（Minds「エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン2017」CQ1〜9）が同トリアージとactive observationを推奨（CQ7推奨度B）し、当院が持つ夜間入院という強みがこのトリアージを支える設計であるため、段階的トリアージを正本化する。ただし4〜6点を院内経過観察とする運用は、当直体制を本人が確認できるまでは、暫定的に4〜6点も紹介側へ倒す運用とする（下の未確認事項参照）。
• 確定（2026-09-14）：夜間の腹部エコー・CTはいずれも当院で撮れない。このシートは画像なしで層別する前提で書いてある
• 確定（2026-09-14）：夜間の自動白血球分画は出ない。PAS/Alvaradoの配点が1点ぶん取れないので、当院の夜はスコアの絶対値より、時間を置いた再評価に重みを置く
• 要確認：active observation中の抗菌薬の院内方針院内

「盲腸の先にある虫垂という部分の炎症です。お子さんの場合、大人のように『右下が痛い』とはっきり言えないことが多く、元気がない・食べたがらないだけのこともあります。当院では手術ができないので、手術が必要と判断したら、できる病院にお願いします。今日はいったん帰るとしても、痛みが強くなる・熱が上がる・歩くのもつらくなるようなら、時間を待たずに来てください。」

• 日本小児救急医学会 診療ガイドライン作成委員会．エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン2017 第Ⅱ部 小児急性虫垂炎診療ガイドライン．第1版・2017年6月23日発行．https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00575/ （2026-09-10閲覧）。症状の感度・特異度と筋性防御（CQ3）、PAS/Alvaradoの配点とトリアージ案（CQ3・表5-1）、超音波とCT（CQ4・表5-2/5-3）、CRPのカットオフが発症日数で変わること（CQ3）、active observationと48時間以内の再評価（CQ7）、準緊急手術の安全性（CQ9）、陰性切除率（CQ6）、年齢別発生頻度と穿孔率（CQ1・CQ2）。2022年改訂版との照合は未。
• 日本小児外科学会．急性虫垂炎．http://www.jsps.or.jp/archives/sick_type/kyusei-tyusuien （2026-09-10閲覧・httpでアクセス）。年少児で右下腹部痛から始まるとは限らないこと、糞石で急速に穿孔しうること、胃腸炎と診断されているうちに重症化しうること。
• 『研修医当直御法度 第6版』p.159-161（「4〜6歳の虫垂炎には必ず泣かされる」）、『研修医当直御法度百例帖 第2版』p.133（小児の虫垂炎は疑ったら4〜6時間経過観察または入院）。段階的トリアージ・経過観察重視の方針を小児固有の記載として支持（2026-09-26 決定時に確認。同書p.154の妊婦の虫垂炎の記載とは別項）。