急性虫垂炎

• 右下腹部痛から始まるとは限らない。年少児は「いつもより元気がない・ぐずる・食欲が落ちる」で始まる。
• 筋性防御は感度0.62・特異度0.63・陽性尤度比1.6。無いことは否定の根拠にならない。
• 単純性（非穿孔性）虫垂炎なら、深夜の緊急手術は必須ではない。国内ガイドラインは準緊急手術でも安全としている（推奨度C1）。だから当院の判断は「今すぐ救急搬送か、朝一で紹介か」の二択になる。
• ただし汎発性腹膜炎に移行すれば夜間でも緊急手術。ここが夜間搬送の分岐点。
• 幼児期の穿孔率は学童期の約2倍（本邦で27〜76.5% 対 14〜39.9%）。年少児ほど早く壊れる。
• 当直帯は画像が無い。代わりに「時間」を使う。ガイドラインの active observation（経過観察）は画像が無い当院でこそ主力になる手段で、陰性切除率・穿孔率・CT実施率を下げると示されている（推奨度B）。帰宅させて48時間後に会うのではなく、入院させて数時間ごとに診るほうが、当院の条件では確実。

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

• 穿孔・汎発性腹膜炎：高熱が続く、腹満、歩くのもつらい。ここに至れば夜間でも緊急手術の対象で、当院の判断は「すぐ送る」一択になる。
• 年少児（特に2歳未満）：症状が非典型で、穿孔率が突出して高い群。疑いを下げる材料がないまま帰さない。
• retrocecal／骨盤内虫垂：側腹部痛や恥骨上部痛で来ることがあり、右下腹部の圧痛が乏しい。

• 圧痛の場所だけでなく、痛くない場所から順に触れて局在を確かめる。
• 歩かせる・跳ばせる。咳・跳躍・打診での痛みはPediatric Appendicitis Scoreで2点の重みを持つ項目。
• 筋性防御が無いことを否定の根拠にしない（感度0.62）。
• 年少児は本人の訴えより、保護者が言う「いつもと違う」を採る。

Pediatric Appendicitis Score（PAS）／Alvarado Score — 単独で確定診断には使えない（推奨度C1）が、トリアージには使える。

スコアの使い方（ガイドライン掲載のトリアージ案）

• 3点以下：帰宅可。翌日再評価を約束する（PAS 3点以下で除外の感度95%・特異度83%）
• 4〜6点：経過観察（active observation）または画像検査。48時間以内の再評価を徹底する
• 7点以上：手術対応可能施設で画像診断（PAS 7点以上の陽性的中率72%）

当院の当直帯では 1・2 を実施できない（超音波・CTが夜間に使えない。2026-09-14 確認）。当直帯に手元にあるのは 3 のCRP（発症日数で読む）と血算、そして 4 が言う「画像陰性でも否定しない」という考え方だけ。つまり画像が無いことは、もともと画像で安心してはいけない病気では致命傷にならない。効くのは時間を置いた再評価。

なお PAS/Alvarado の「左方移動」は当直帯に判定できない——夜間は鏡検も自動分画も出ない（2026-09-14 確認）。白血球数だけで点を付け、満点が1点低くなる前提で読む。7点の閾値に届かなくても、届かない理由が「測れないから」であることを忘れない。

1. 超音波が第一選択（推奨度A）。感度85〜92%・特異度94〜100%。径>6mm・非圧縮性が中核所見。糞石・周囲脂肪織の変化・血流増加は支持所見。
2. CTは推奨度B。穿孔疑い・肥満・年少児などで超音波が技術的に困難なときに限る。小児のCT被曝リスクを考えて漫然と第一選択にしない。
3. CRPのカットオフは発症からの日数で動く。国内ガイドラインが引くメタ解析では、発症1日目1.5・2日目4.0・3日目10.5 mg/dL。早期受診例の初回低値を除外に使わない。
4. 超音波陰性は否定ではない。正常虫垂の描出は容易でなく、年少児・肥満児で感度が落ちる。疑いが強ければ時間を置いて再検する。

1. 全身状態と腹膜刺激の有無を先に見る。汎発性腹膜炎なら以降の手順を飛ばして搬送。
2. スコアで層別する（3点以下／4〜6点／7点以上）。
3. 当直帯は画像に進めない。代わりに再評価の時刻を決める。院内に留めるか帰すかを、ここで決める。
4. 帰宅させるなら、再評価の日時を約束する（「何かあれば」では条件にならない）。active observationで抗菌薬を始めた場合は48時間以内に必ず再評価。
5. 迷ったら帰さずに入院させる。当院は当直帯でも小児科病床で受けられる。画像が無い施設にとって、入院での経時観察が画像の代わりになる。

外科がないので手術はすべて他院。判断は「今夜送るか、朝一で紹介か」に集約される。

送ると決めた時点でやること

1. 絶食・ルート確保
2. 受け入れ先へ先に電話。単純性か穿孔疑いかを明示する（相手の夜間対応が変わる）
3. スコア・発症からの時間・CRPと発症日数をセットで伝える。当院で画像を撮っていないことを明示する（相手は画像から始める前提で動く）
4. 家族に「当院では手術ができない」ことを検査前に伝えておく

• 要確認：小児外科の夜間・休日の第一受け入れ先と直通番号。小児外科は決まった連携先に直接電話する運用（施設名・番号は保留中）
• 要確認：単純性虫垂炎を朝まで当院で観察してよいか、それとも疑った時点で全例紹介か
• 確定（2026-09-14）：夜間の腹部エコー・CTはいずれも当院で撮れない。このシートは画像なしで層別する前提で書いてある
• 確定（2026-09-14）：夜間の自動白血球分画は出ない。PAS/Alvaradoの配点が1点ぶん取れないので、当院の夜はスコアの絶対値より、時間を置いた再評価に重みを置く
• 要確認：active observation中の抗菌薬の院内方針

「盲腸の先にある虫垂という部分の炎症です。お子さんの場合、大人のように『右下が痛い』とはっきり言えないことが多く、元気がない・食べたがらないだけのこともあります。当院では手術ができないので、手術が必要と判断したら、できる病院にお願いします。今日はいったん帰るとしても、痛みが強くなる・熱が上がる・歩くのもつらくなるようなら、時間を待たずに来てください。」

• 要確認：単純性虫垂炎を当院で朝まで観察する運用を採るか、疑った時点で全例紹介か。この1点でこのシートの搬送分岐が決まる。当院は夜間入院ができるので「朝まで院内で観察」は物理的には可能。画像が無い状態で朝まで抱えることを是とするかが判断の中身になる。
• 要確認：active observation中の抗菌薬使用の院内方針（ガイドラインは原則抗菌薬なしでのAOを前提としている）。
• 要確認：本シートは2017年版ガイドラインに基づく。2022年改訂版のCQ本文との照合は未。
• 要確認：小児の「発症から穿孔まで何時間」という国内の一次データは見つからなかった。年齢別穿孔率で代替しているが、この扱いでよいか。

• 日本小児救急医学会 診療ガイドライン作成委員会．エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン2017 第Ⅱ部 小児急性虫垂炎診療ガイドライン．第1版・2017年6月23日発行．https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00575/ （2026-09-10閲覧）。症状の感度・特異度と筋性防御（CQ3）、PAS/Alvaradoの配点とトリアージ案（CQ3・表5-1）、超音波とCT（CQ4・表5-2/5-3）、CRPのカットオフが発症日数で変わること（CQ3）、active observationと48時間以内の再評価（CQ7）、準緊急手術の安全性（CQ9）、陰性切除率（CQ6）、年齢別発生頻度と穿孔率（CQ1・CQ2）。2022年改訂版との照合は未。
• 日本小児外科学会．急性虫垂炎．http://www.jsps.or.jp/archives/sick_type/kyusei-tyusuien （2026-09-10閲覧・httpでアクセス）。年少児で右下腹部痛から始まるとは限らないこと、糞石で急速に穿孔しうること、胃腸炎と診断されているうちに重症化しうること。