睡眠時無呼吸・いびき

• いびき自体はよくある相談。週に3回より多くいびきが観察される習慣性いびきの有病率は小学校低学年で7％とされている。無呼吸を伴うかどうかで話が変わる。
• 原因の大半はアデノイド・扁桃肥大。アデノイドや扁桃が大きいと空気の通り道が狭くなり、空気が無理やり通ることでいびきや無呼吸が起こります。
• 分岐は「無呼吸の目撃と日中症状があるか」。軽ければ保存的治療、睡眠時無呼吸もみられるようであれば、アデノイド切除や扁桃摘出術を行います（当院ではできない）。
• 日本には小児OSA専用の診療ガイドラインがまだ確立されていない。当直での紹介方針は施設の体制次第。
• 当直で実際に動くことが多いのは、むしろ扁桃摘出後の出血（このシート後半）。出血を認識した時点で耳鼻科/受入先へ連絡し、蘇生評価と搬送調整を並行する。

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

いびき・無呼吸の相談で来院したとき

扁桃摘出後の出血で来院したとき

出血の認識時点で上級医・耳鼻科/麻酔と受入施設へ直ちに連絡し、搬送を調整する。気道・循環の評価、酸素化と静脈路等の準備を並行する。意識清明なら座位・前傾とし、絶飲食で血液を飲み込ませない。うがい・圧迫の成否を連絡条件にしない。

創部圧迫等は協力と技能があり安全に実施できる場合に限る。気道を刺激する処置を無理に行わない。一時的に止まっても、帰宅させず術者・耳鼻科での緊急評価へつなぐ。

根拠: PCH Post tonsillectomy haemorrhage。小児救急の初期対応。以下の一施設の旧報告は、当院で連絡を待つ手順として使わない。

参考（1施設の後方視的検討）：この施設での対応は「当科での術後出血時の対応として，本人が口腔内からの出血を自覚し，冷水うがいを数回行っても出血量が変わらず経過し，創部の圧迫でも止血し得なかった場合に全身麻酔下での止血術を行っている」というもの。輸血が必要な症例はなかった。

• 監視下ポリグラフ検査（attend PSG）をゴールドスタンダードとしている。当院にPSGはない。
• 実地では、小児のOSAはアデノイド口蓋扁桃肥大による上気道閉塞が最も影響する要素となり，診断はポリグラフ検査がゴールドスタンダードとされているが，施行できない場合には簡易睡眠検査，夜間オキシメトリで代用されているのが日本の現状（学会誌の解説記事、下の出典参照）。夜間オキシメトリはSpO2 90％未満への低下回数やSpO2低下クラスター回数を診断根拠とすることが多いが，検査陰性であってもOSAの否定ができない。
• 重症度の目安として、AHIの重症度について，欧州呼吸器学会（ERS）では，AHI 1–5/hが軽症，5–10/hが中等度，10/h以上が重症と示している（欧州の基準。日本の公式基準ではない）。
• 外来スクリーニングの道具として、保護者記入の質問紙OSA-18（保護者が，過去4週の以下の5分類・18項目を7段階評価（1–7点，最大126点）する）と、自宅での睡眠中の動画が使われている。
• 要確認：当院で簡易睡眠検査（夜間オキシメトリ等）を外来で実施できるか。

• いびきの頻度・強さ（週3回以上か）
• 呼吸停止の目撃、自宅で撮った睡眠中の動画の有無
• 日中の眠気・多動・学習の問題
• 鼻閉・アレルギー性鼻炎の既往
• 扁桃摘出・アデノイド切除の既往（時期、当該手術からの日数）
• 体重増加・肥満の有無
• 顎顔面の形態異常・症候群の有無（先天疾患）
• 早産・低出生体重児だったか

• 当直帯に院内の耳鼻咽喉科はいない（2026-09-14確認）。慢性いびき・OSA疑いは外来紹介につなぐ。術後出血・急性気道閉塞は別であり、夜間も直ちに専門施設へ相談する。
• 過去の院内方針院内記録（2026-09-25）：軽度出血を局所処置で観察する記録があるが、現行の即連絡手順として使用しない。今回の原典確認に基づく提案は、出血量や一時止血にかかわらず上級医・耳鼻科/手術施設へ直ちに連絡し、ABC対応と搬送調整を並行すること。院内方針院内の更新承認は未記録。
• 要確認：簡易睡眠検査（夜間オキシメトリ等）が当院で外来実施できるか
• 要確認：PSGが施行できる紹介先と、その待機期間
• 要確認：OSA-18等の質問紙を外来で運用するか（日本語版の使用条件は未確認）
• 決定：中等症以上（明らかな無呼吸・低酸素所見あり）は当日〜数日以内の紹介とし、軽症疑いは外来予約とする（論点：中等症以上を疑うときのENT紹介の緊急度（当日紹介か、外来予約で足りるか））

「お子さんのいびきについてですが、いびき自体はよくあることで、多くは心配いりません。ただ、大きないびきに加えて、息が止まっている、苦しそうに息をしている、夜中に何度も目を覚ます、日中にひどく眠そうだったり、集中できなかったりする、といったことがあれば、耳鼻咽喉科で診てもらう必要があります。原因の多くは鼻の奥にあるアデノイドや、のどの扁桃が大きくなっていることです。軽ければお薬や鼻の処置で様子を見ますが、無呼吸がみられる場合は、アデノイドや扁桃を取る手術になることがあります。手術は全身麻酔で、約1週間の入院が必要です。当院では手術はできませんので、耳鼻咽喉科のある病院を紹介します。」

（扁桃摘出術を受けた後の出血で来院した家族には）「手術後2週間ほどは、のどの傷から出血することがあります。10日を過ぎても出血を軽く考えないでください。止まるか待たず手術を受けた病院へすぐ連絡してください。息苦しい、大量出血、反応が悪い場合は119です。うがいの成否で受診を遅らせないでください。今日は応急の対応をしますが、根本的な止血の処置は当院ではできません。」

• 一般社団法人日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会．子どものみみ・はな・のどの病気「睡眠時無呼吸」．https://www.jibika.or.jp/modules/disease_kids/index.php?content_id=22 （2026-09-13閲覧、Last update: 2022年12月1日）。「こどもが大きないびきをかくことは通常ありません。こどもが大きないびきをかく原因として、アデノイド肥大、扁桃肥大、鼻づまり、などが挙げられます。肥満も関係していることがあります。鼻のつきあたりにあるアデノイドや扁桃が大きいと空気の通り道が狭くなり、空気が無理やり通ることでいびきや無呼吸が起こります」「鼻から内視鏡で鼻の奥を観察したり、単純X線写真でアデノイドの大きさを診断します。夜間にいびきをかいているだけではなく、酸素飽和度（血液中に酸素がどのくらい含まれているか、通常98－100％）が低下していないか、睡眠時無呼吸がおきていないか、一晩中モニターを装着して検査を行います。診察の時には、眠っているときの動画（胸とあごの動きが見えるもの）があると参考になります」「鼻がつまっているのであれば、アレルギー性鼻炎の治療を行うことで鼻炎だけではなくアデノイドも小さくなってくることがあります。いびきが軽いのであれば、飲み薬による保存的治療と頻回に鼻汁を吸引してあげることで症状も改善してくることがあります。ただし、睡眠時無呼吸もみられるようであれば、アデノイド切除や扁桃摘出術を行います。通常全身麻酔下に手術を行い、約1週間の入院が必要になります。術後はしばらくのどの痛みがありますが、いびきや無呼吸などの症状は著明に改善します。冬の時期は鼻かぜをひきやすく、症状も強くでますが、春ごろから徐々に軽くなってくることもあり、肥満や顎が生まれつき小さいなど、いろいろな原因も絡んできますので、手術が必要かどうかは耳鼻咽喉科に相談しましょう」。
• 今井丈英．シンポジウム1『小児OSA診療におけるクリニカル・クエスチョン：ガイドライン作成に向けて』小児のOSAの診断はどのように進めたらよいのか（Home sleep testの位置付けを含めて）．小児耳鼻咽喉科 2026; 47(1): 1-6．https://www.jstage.jst.go.jp/article/shonijibi/47/1/47_1/_html/-char/ja （2026-09-13閲覧、フリーアクセス）。「小児の閉塞性睡眠時無呼吸（Obstructive Sleep Apnea，以下OSA）は口蓋扁桃アデノイド肥大が主たる病因となり，睡眠中に上気道が狭窄・虚脱・閉塞することで，いびきや無呼吸・低呼吸，呼吸努力といった睡眠中の症状，さらに日中の眠気や過活動といった症状に結びつく病態である」「小児OSAの有病率は諸家の報告では1～4％と推定されており」「週に3回より多くいびきが観察される習慣性いびきの有病率は小学校低学年で7％とされている」「OSAを悪化させる基礎疾患・病態には小顎や歯列異常といった解剖学的異常，先天疾患や神経筋疾患があるので診療の際には合併症に留意する」「監視下ポリグラフ検査（attend PSG）をゴールドスタンダードとしている」「小児のOSAはアデノイド口蓋扁桃肥大による上気道閉塞が最も影響する要素となり，診断はポリグラフ検査がゴールドスタンダードとされているが，施行できない場合には簡易睡眠検査，夜間オキシメトリで代用されている」「夜間オキシメトリはSpO2 90％未満への低下回数やSpO2低下クラスター回数を診断根拠とすることが多いが，検査陰性であってもOSAの否定ができない」「AHIの重症度について，欧州呼吸器学会（ERS）では，AHI 1–5/hが軽症，5–10/hが中等度，10/h以上が重症と示している」「小児呼吸器学会が2021年に行った学会員850名と小児科専門研修施設代表者472名を対象に行ったインターネット利用アンケートでは，回答率25.7％，総合病院178施設回答を分析し，以下のような結果だった」「OSAの原因がアデノイド口蓋扁桃肥大（ATH）が原因と考えられる際の治療手術適応判定は，睡眠検査の結果にくわえてATHの程度，反復性扁桃炎や中耳炎の合併，睡眠時の動画を加味し，総合的に判断している施設が多いという結果だった」「OSA-18は2000年にFrancoらが公表した」「保護者が，過去4週の以下の5分類・18項目を7段階評価（1–7点，最大126点）する」「さらにAHI 5/h未満のカットオフ値は58点だったと述べている」「小児のOSAの診断はどのように進めたらよいのか，問診，診察所見，アデノイド口蓋扁桃肥大の評価，簡易睡眠検査での診断結果を参考にして記載した．夜間オキシメトリ検査は，SpO2低下やODI，SpO2低下クラスターが出現する場合にはOSA診断に有用だが，小児特有の上気道の不完全閉塞のため簡易検査が陰性であってもOSAが否定できないことに留意し，よりレベルの高い睡眠検査を行うか，他の所見と照らし合わせて診断する必要があると思われた」。
• 中条恭子，平屋有紀子，高橋昌寛，池田このみ．当科で行った口蓋扁桃摘出後の後出血症例の検討．耳展 2017; 60(1): 17-22．https://www.jstage.jst.go.jp/article/orltokyo/60/1/60_17/_pdf/-char/ja （2026-09-13閲覧、PDF、フリーアクセス。単施設の後方視的検討）。「口蓋扁桃摘出術後の後出血は手術を行う耳鼻咽喉科医にとって避けては通れない合併症で，時に重篤となる可能性がある。今回，われわれは当科で3年間に行った口蓋扁桃摘出術177例のうち術後の後出血により全身麻酔での止血操作が必要であった9例（5.1％）に関して検討を行った」「当科での術後出血時の対応として，本人が口腔内からの出血を自覚し，冷水うがいを数回行っても出血量が変わらず経過し，創部の圧迫でも止血し得なかった場合に全身麻酔下での止血術を行っている」「輸血が必要な症例はなかった」「10歳以下では手術症例77例中後出血例2例で2.6％」「後出血の時期には手術から24時間以内の早期出血と術後4〜7日にみられる晩期出血に分けられる」「当科での出血の特徴として50歳以上は手術当日，10歳以下の子供が術後7日目（退院日）の夜に出血がみられたことである。退院日の出血には小児は活動制限ができない年齢であり，退院後の運動や食事についても細やかな指導が必要なことを示唆していると考える」「口蓋扁桃摘出術後10日までは後出血の危険性がある」。
• 日本呼吸器学会（監修）．睡眠時無呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン2020．https://www.jrs.or.jp/publication/file/guidelines_sas2020.pdf （2026-09-13閲覧、PDF）。小児への言及は「OSAS は成人のものと小児のものに大別され，現状で CSAS には 8 病態があるとされる」「閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea：OSA）には成人と小児がある」という分類上の記載にとどまり、小児OSAの診断・治療・紹介基準は本ガイドラインの守備範囲外。