創処置と縫合の適応

• 洗う。消毒しない。 創傷部に消毒薬の使用は必ずしも必要ではない（グレードC2）。感染予防を目的とした創傷内の消毒は行わない。
• 水道水でよい。水道水による洗浄は有効である（グレードB）。小児の四肢のsimple lacerationで水道水と生理食塩水で術後48時間の感染率に差がなかったというRCTがある。
• 縫うまでの時間は部位で違う。一般的に顔面、頭頸部であれば24時間前後で、体幹、四肢は6〜12時間以内に縫合するのが望ましい（グレードC1）。
• 抗菌薬はルーチンでは要らない。汚染や深部組織の損傷・露出がなく基礎疾患や合併症のない創傷に対しての予防的抗生物質投与は必ずしも必要ではない（グレードC2）。
• 破傷風は毎回考える。年齢、創の状態、ワクチン接種歴、糖尿病合併の有無などを考慮し破傷風予防を行うことは有効である（グレードC1またはB）。

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

これらは創の汚染の程度、壊死付着などの条件で大きく左右され、特に受傷から時間が経過した場合は適切な創処置を行ったのちに縫合すべきである（グレードC1）。

ガイドラインの解説より：

• 顔面等の血流のよい部位では受傷時間から経過していても汚染創でなければ縫合を試みてもよいと思われる。一方体幹、四肢、特に下肢では十分な創管理を行いつつ受傷後6〜12時間以内に縫合するのがよいと思われる。
• 「6時間ルール」の根拠：軍隊での縫合は"Six-Hours-Rule"が主流であったが、近年それを見直す報告が多く出ている。オランダの前向き研究（成人408人）では6時間以内での縫合と6時間以上での縫合における感染の有意差はみられなかった。
• 汚染創での一期的縫合：受傷後6〜8時間以内に十分な洗浄・デブリードマンが行われた場合には、一期的縫合が有効である（グレードB）。ただし創縁の緊張が強い場合や縫合後の腫脹・浮腫による循環不全が危惧される場合には、一期的縫合は困難である。

根拠になった試験

• 救急科を受診した531例のRCT：縫合前に生理食塩水、1%ポビドンヨード溶液、プルロニックF-68で洗浄した3群で、感染率はそれぞれ6.9%、4.3%、5.6%であり統計学的有意差はなかった。
• 小児病院救急科のRCT：手以外の四肢のsimple laceration 46例で、水道水で洗浄した症例と生理食塩水で洗浄した症例では術後48時間における感染率に差がなかった（simple laceration＝筋肉、骨、関節に達しないlaceration。免疫不全状態や犬咬傷などの症例は除外）。

感染予防ならびに外傷性刺青の予防目的で創が上皮化する前に可及的速やかに異物を洗浄、除去すべきである（グレードC1）。

• 対象になる異物は通常砂、アスファルト粒子等。
• 感染予防目的、外傷性刺青予防目的で可及的速やかにブラッシングを行うこと、大量の生理食塩水や水道水で洗浄することを述べている。
• 特に感染創、広範囲受傷、golden hour（8時間）を超えた症例では麻酔下にも異物除去を徹底する。
• 上皮化が完了したあとの外傷性刺青はその除去に難渋するため、受傷早期に異物を除去すべきである。

→ 「痛がるから軽く流して終わり」にすると、一生残る刺青になる。 痛みを取る手段（処置時の鎮静・鎮痛）を先に用意する。

汚染や深部組織の損傷・露出がなく基礎疾患や合併症のない創傷に対しての予防的抗生物質投与は必ずしも必要ではない（グレードC2）。

• 咬傷以外のsimple woundsのメタアナリシスでは抗生剤の予防的投与の効果はないと結論（汚染のある創傷や腱・神経・骨の損傷・露出がある創傷、糖尿病を合併している症例やステロイド投与中である症例などは除外）。
• minor limb lacerationsのRCT：抗生剤投与群と非投与群で創感染率はそれぞれ11.5%と21%であったが、統計学的有意差は見られなかった。
• 感染リスクが高い条件（同RCT）：糖尿病合併例、圧力による受傷、下肢の創傷、長さ5〜8 cm、挫滅した創傷、異物が存在する創傷、皮膚に緊張がある場合。
• ルーチンの予防的抗生剤投与は推奨しないが、創の状態や合併症、基礎疾患の有無等によっては予防的抗生剤投与を考慮してもよい。
• 局所抗生剤投与はそれのみでは有効でない、むしろ耐性菌の出現を誘導する可能性がある（グレードC2）。

→ 抗菌薬より、洗浄と異物除去のほうが効く。

切創、裂創、刺創、異物創、擦過創に対して、年齢、創の状態、ワクチン接種歴、糖尿病合併の有無などを考慮し破傷風予防を行うことは有効である（グレードC1またはB）。

創のリスク区分

• Clean, minor wound：清潔で浅い創。
• それ以外のすべて：泥や糞尿、唾液などで汚染された創、刺創、剥脱創、飛び道具による創傷、圧挫創、熱傷、凍傷など（これらに限らない）。

ACIPのガイドライン（同ガイドラインが紹介しているもの）

日本の定期接種（判断の前提）

沈降精製百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン（DPT）を生後3か月〜7歳半（標準は生後3〜12か月）までの間に3回、3回目の翌年に1回の計4回接種する基礎免疫と、11〜12歳に沈降ジフテリア破傷風混合トキソイド（DT）を1回接種する追加免疫。

→ 定期接種を受けている小児なら、基礎免疫は済んでいることが多い。母子手帳で回数と最終接種日を確認するのが最短。

破傷風菌の芽胞は熱や酸素だけでなく消毒薬を含む化学物質に耐性である。そのため破傷風菌は広く土壌に存在し、家畜の腸内や糞中にも生息する。「消毒したから大丈夫」は成立しない。

トキソイドの供給状況は動物咬傷・虫刺されの注記を参照（供給不足の影響を受けている可能性がある）。

縫えない以上、この表が当院の治療そのもの。ここで足りる創を正しく見分けられるほど、不要な搬送が減る。組織接着剤・皮膚接合テープの院内採用を確かめておくことが、他の施設より重い（下の要確認）。

• 確定（2026-09-14）：当院で縫合は行わない。当院の範囲は洗浄・デブリードマン・被覆・鎮痛・破傷風予防まで
• 要確認：局所麻酔薬・表面麻酔薬の院内採用（小児の最大量を含む）。本シートは薬剤名・用量を書いていない
• 要確認：組織接着剤・皮膚接合テープの院内採用。縫えない当院では、ここが「創を閉じる唯一の手段」なので最優先で埋めたい
• 要確認：破傷風トキソイド・TIGの院内在庫（動物咬傷と共通の宿題）
• 要確認：形成外科・手外科・眼科の紹介先（夜間・休日）
• 要確認：抜糸の場所。当院は縫わないので、縫った施設で抜くか当院に戻すかを先方と取り決める必要がある
• 確定（2026-09-14）：軟部組織のエコーは当直帯に撮れない。X線は撮れる（ガラス・金属は写るが、木片は写らない）
• 要確認：縫合ができる施設の夜間・休日の受け入れ先（顔面24時間／体幹・四肢6〜12時間という期限に間に合う先）

「傷の手当てでいちばん大事なのは、たくさんの水でよく洗うことです。消毒は、かえって傷の治りを悪くすることがあるので、傷の中には使いません。水道水で洗っても、生理食塩水で洗っても、感染しやすさは変わらないことが研究でわかっています。すりむき傷では、砂やアスファルトの粒が残ったまま皮膚ができてしまうと、黒い点が一生残ってしまう（外傷性刺青）ので、痛くても早いうちに取り切ります。抗生物質の飲み薬は、きれいな傷では必要ありません。破傷風の予防が要るかどうかを決めるので、母子手帳を見せてください。おうちに帰ってから、赤みが広がる・腫れが強くなる・痛みが増す・熱が出る・膿が出る、このどれかがあれば、予定より早く来てください。」

• 要確認：本シートは「急性創傷診療ガイドライン」（日本形成外科学会・日本創傷外科学会・日本頭蓋顎顔面外科学会、2015年 第1版）に基づく。2015年の版であり、より新しい版の有無を確認していない。
• 要確認：引用したエビデンスの多くが成人対象（オランダ408人は成人、minor limb lacerationsのRCTも成人）。小児対象は水道水 vs 生理食塩水のRCT（46例）のみ。小児にそのまま当てはめる際の留保が要る。
• 要確認：局所麻酔の方法と最大量。本シートは書いていない。小児では体重あたりの上限が重要なので、院内で決める必要がある。当院は縫わないので、局所麻酔が要るのは洗浄・デブリードマンの場面に限られる。
• 要確認：抜糸の時期（部位別）。本シートには載せていない。
• 要確認：顔面の創を当院で縫うか。整容の問題があり、「縫えるが縫わない」選択も含めて方針が要る。
• 要確認：組織接着剤（皮膚用接着剤）の採用。小児では有用だが、本シートは院内採用を前提にしていない。
• 要確認：「縫わない」選択肢（開放創として後日閉創）を当院で運用できるか。毎日の処置に通える体制が要る。
• 要確認：破傷風予防の判断表はACIPのもの（同ガイドラインが紹介）。日本感染症学会の資料（動物咬傷の出典）と整合しているかを一度突き合わせたい。

• 日本形成外科学会・日本創傷外科学会・日本頭蓋顎顔面外科学会．急性創傷診療ガイドライン．2015年4月10日 第1版第1刷（金原出版）．https://jsprs.or.jp/docs/guideline/keiseigeka2.pdf （2026-09-13閲覧）
• CQ2 切創、裂創、擦過創、刺創、異物創に消毒は必要か？：「創傷部に消毒薬の使用は必ずしも必要ではない（グレードC2）」「縫合前の処置として創傷周囲の健常な皮膚組織を消毒することはあるが、感染予防を目的とした創傷内の消毒は行わない。創傷周囲の健常な皮膚組織を消毒する場合も、不用意に消毒薬が創傷内に接触しないように注意する。消毒薬は組織毒性があるため、菌濃度を低下させる一方で正常組織を損傷し結果的に感染を引き起こす可能性があると考えられている」「創内の洗浄についても水道水や生理食塩水で十分であり、消毒薬を用いた洗浄は必ずしも有益ではない」。Direらの531例RCT（生理食塩水6.9%、1%ポビドンヨード溶液4.3%、プルロニックF-68 5.6%で統計学的有意差なし）、Bansalらの小児RCT（手以外の四肢のsimple laceration 46例、水道水と生理食塩水で術後48時間における感染率に差がなかった。simple lacerationは筋肉、骨、関節に達しないlacerationと定義、免疫不全状態や犬咬傷などの症例は除外）。
• CQ4 切創、裂創、刺創、異物創に予防的抗生物質投与は有効か？：「汚染や深部組織の損傷・露出がなく基礎疾患や合併症のない創傷に対しての予防的抗生物質投与は必ずしも必要ではない（グレードC2）」。Cummingsらのメタアナリシス（抗生剤の予防的投与の効果はない）、Stamouらのランダム化比較試験（抗生剤投与群と抗生剤非投与群では創感染率はそれぞれ11.5%と21%であったが、統計学的有意差は見られなかった、および感染リスク因子の列挙）、「ルーチンの予防的抗生剤投与は推奨しないが、創の状態や合併症、基礎疾患の有無等によっては予防的抗生剤投与を考慮してもよい」。
• CQ5 切創、裂創、擦過創、刺創、異物創に破傷風予防は有効か？：「年齢、創の状態、ワクチン接種歴、糖尿病合併の有無などを考慮し破傷風予防を行うことは有効である（グレードC1またはB）」。破傷風菌の性質（芽胞は熱や酸素だけでなく消毒薬を含む化学物質に耐性）、日本の定期接種（DPTを生後3カ月〜7歳半（標準は生後3〜12カ月）までの間に3回、3回目の翌年に1回の計4回接種する基礎免疫と、11〜12歳にDTを1回接種する追加免疫）、ACIPのガイドライン（Clean, minor woundでは接種3回未満または3回以上だが最終接種から10年以上でTT／それ以外のすべての創（泥や糞尿、唾液などで汚染された創、刺創、剥脱創、飛び道具による創傷、圧挫創、熱傷、凍傷など）では3回未満でTT＋TIG、3回以上だが最終投与から5年以上でTT）、2008年現在年間患者報告数は100例程度、感染症発生動向調査における破傷風発症患者の報告数は45歳以上が90%以上。
• CQ6 切創・裂創は何時間以内に縫合すべきか？：「一般的に顔面、頭頸部であれば24時間前後で、体幹、四肢は6〜12時間以内に縫合するのが望ましい。これらは創の汚染の程度、壊死付着などの条件で大きく左右され、特に受傷から時間が経過した場合は適切な創処置を行ったのちに縫合すべきである（グレードC1）」「軍隊での縫合は"Six-Hours-Rule"が主流であったが、近年それを見直す報告が多く出ている」「顔面等の血流のよい部位では受傷時間から経過していても汚染創でなければ縫合を試みてもよいと思われる。一方体幹、四肢、特に下肢では十分な創管理を行いつつ受傷後6〜12時間以内に縫合するのがよいと思われる」。
• CQ7 擦過創は異物を除去すべきか？：「感染予防ならびに外傷性刺青の予防目的で創が上皮化する前に可及的速やかに異物を洗浄、除去すべきである（グレードC1）」「感染予防目的、外傷性刺青予防目的で可及的速やかにブラッシングを行うこと、大量の生理食塩水や水道水で洗浄すること」「特に感染創、広範囲受傷、golden hour（8時間）を超えた症例では麻酔下にも異物除去を徹底する」「上皮化が完了したあとの外傷性刺青はその除去に難渋するため、受傷早期に異物を除去すべきである」。
• CQ10 水道水による洗浄は有効か？：「水道水による洗浄は有効である（グレードB）」「挫滅創・汚染創における明らかな異物や壊死組織は創傷治癒および感染予防のために可及的早期の除去が望ましく、大量の流水による洗浄、具体的には水道水による創洗浄は有用と考えられる。洗浄の目的は壊死組織および異物などの感染の足場になる異物のドレナージである」「創治癒過程における洗浄水の水道水、生理食塩水使用の違いについて記載したシステマティックレビューでは両者に相違なく」。
• CQ11 局所抗生剤投与は有効か？：「局所抗生剤投与はそれのみでは有効でない、むしろ耐性菌の出現を誘導する可能性がある（グレードC2）」。
• CQ13 一期的縫合は有効か？：「受傷後6〜8時間以内に十分な洗浄・デブリードマンが行われた場合には、一期的縫合が有効である（グレードB）」「しかしながら、創縁の緊張が強い場合や縫合後の腫脹・浮腫による循環不全が危惧される場合には、一期的縫合は困難である」。