胃食道逆流症・乳児の嘔吐
消化器β版・逐条レビュー継続中
施設プロファイル: 二次救急／外科的処置なし。この病気の大半は「生理的」で、当院の仕事は病的なものを拾うことと外科疾患を外すこと。
30秒要約
レッドフラグ → 次の一手
所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。
| 緊急度 | 所見 | 次の一手 |
|---|---|---|
| 119 | 胆汁性（緑〜黄色）嘔吐 | この病気ではない。中腸軸捻転を最優先で外す。小児外科へ |
| 119 | ぐったり・ショック | 全身評価を優先（最初の5分） |
| 緊急 | 吐いたものに血が混じる | 警告徴候。食道炎・潰瘍。上部消化管の評価が要る |
| 緊急 | 体重が増えにくい・るいそう | 栄養障害。生理的逆流では説明できない |
| 緊急 | 肺炎を繰り返す | 誤嚥性肺炎。GERDの合併症 |
| 緊急 | 咳や喘鳴などで呼吸が苦しそう | 呼吸器症状としての逆流。喘息と紛れる |
| 緊急 | 生後2〜8週の非胆汁性・噴水状嘔吐＋体重増加不良 | 肥厚性幽門狭窄症。当直帯はエコーが無いので電解質と脱水の評価から入る |
| 緊急 | 血便を伴う | 小児の血便。食物蛋白誘発胃腸炎も考える |
| 緊急 | 大泉門膨隆・意識の変化を伴う嘔吐 | 頭蓋内圧亢進。意識障害 |
| 当日 | 哺乳時に飲むのを嫌がる／過度に泣く（不機嫌）／背中を反らせる | 警告徴候。生理的逆流として片付けない |
| 当日 | 溢乳のみで、体重増加が順調、元気 | 生理的な逆流。生活指導と経過観察 |
生理的な逆流と、病的なGERDの線引き
「胃食道逆流とは、胃の中のミルクや食べ物、胃酸が食道に逆流する現象です。いわゆる"溢乳"で乳児期には生理的に高頻度で認められます」
「一方で、胃食道逆流"症"とは逆流によって、様々な症状や合併症が生じた状態を指します」
「多くは、1歳までに自然に良くなります」
なぜ乳児で起きやすいか（小児特有の4つの要因）
- 下部食道括約筋（LES）の未熟性
- 食道が短く His角が鈍角
- 臥位で過ごす時間が長く、液体（ミルク）が主要な食事
- 胃の容量が小さいが、一回の哺乳量は体格の割に多い
警告徴候（逐語）
「哺乳時に飲むのを嫌がる、過度に泣く（不機嫌）、背中を反らせたり、咳や喘鳴などで呼吸が苦しそうである、肺炎を繰り返す、体重が増えにくい、吐いたものに血が混じったりするなどがある場合には、逆流による症状や合併症である可能性があります」
症状の整理
| 系統 | 症状 |
|---|---|
| 消化器 | 嘔吐、吐血、摂食障害、胸痛（胸焼け）、口臭、う歯 |
| 呼吸器 | 誤嚥性肺炎、咳嗽発作、喘息など |
| その他 | 栄養障害（体重増加不良、るいそう）、貧血 |
ハイリスク群（GERDを疑う閾値を下げる）
食道閉鎖症や横隔膜ヘルニアなどの先天性疾患の術後、食道裂孔ヘルニア、重症心身障害児
鑑別（乳児の嘔吐で外すもの）
| 疾患 | 見分け | 次の一手 |
|---|---|---|
| 中腸軸捻転・腸回転異常症 | 胆汁性嘔吐。腹部は平坦〜陥凹が多い | 最優先で外す（中腸軸捻転） |
| 肥厚性幽門狭窄症 | 生後2〜8週の非胆汁性・噴水状嘔吐。吐いた直後に欲しがる | エコー・血液ガス（肥厚性幽門狭窄症） |
| 食物蛋白誘発胃腸炎 | 哺乳開始後の不活発・腹部膨満・血便。消化器症状がなく体重増加不良だけのことが20%程度 | 治療乳への変更（小児の血便） |
| 腸重積 | 間欠的啼泣。3か月〜2歳未満 | 当直帯はエコーが無い＝疑った時点で電話（腸重積） |
| 尿路感染症 | 発熱を伴う嘔吐 | 検尿（尿路感染症） |
| 頭蓋内圧亢進 | 大泉門膨隆、意識、眼位 | 画像 |
| 代謝疾患 | 反復する嘔吐＋意識障害＋低血糖・アシドーシス | 血糖・血液ガス・アンモニア（低血糖） |
| 副腎皮質過形成 | 低Na・高K・アシドーシス | 電解質 |
治療ワークフロー（3段階）
| ステップ | 内容 |
|---|---|
| ステップ1 | 体位療法・げっぷ・とろみ等の生活指導。2週間以上試行する |
| ステップ2 | 薬物療法（プロトンポンプ阻害薬・H2ブロッカー・六君子湯・モサプリド等） |
| ステップ3 | 外科的治療＝噴門形成術。適応は「難治性の食道炎や繰り返す誤嚥性肺炎、成長障害がある場合、重症化して生命を脅かす場合」 |
まずステップ1を2週間以上やる。いきなり薬から入らない。
診断（症例により組み合わせ）: 上部消化管造影検査／24時間食道pHモニタリング／pH-インピーダンス（MII-pH）／上部消化管内視鏡検査・生検
送る／持つ（当院＝二次救急・外科的処置なし）
| 状態 | 当院の扱い |
|---|---|
| 溢乳のみ・体重増加良好 | 当院で生活指導。1歳までに軽快することを伝える |
| 警告徴候がある | 評価が要る。当院でどこまで行うかは要確認 |
| 24時間pHモニタリング・内視鏡が要る | 持てない。専門施設へ |
| 噴門形成術 | 持てない |
| 胆汁性嘔吐だった | 別疾患。緊急搬送（中腸軸捻転） |
| ハイリスク群（術後・重症心身障害児） | 主治医・専門施設と連携 |
エスカレーション（施設オーバーレイで上書き）
- 要確認：上部消化管造影・24時間pHモニタリング・内視鏡ができる施設の紹介先
- 要確認：当院でステップ2（薬物療法）まで行うか、警告徴候があれば全例紹介か
- 要確認：とろみ剤・治療乳の院内採用
家族に渡す一文
「赤ちゃんが吐くのは、胃と食道のつなぎ目がまだ未熟なためで、多くは1歳までに自然に良くなります。まずは、飲ませ方や姿勢、げっぷの出し方を工夫して2週間ほど見ていきます。ただし、体重が増えない・吐いたものに血が混じる・肺炎を繰り返す・飲むのを嫌がる・ひどく泣いて背中を反らせる、こうした様子があるときは、ただの溢乳ではない可能性があるので調べます。吐いたものに緑色がついたときは別の病気の可能性があるので、すぐに教えてください。」
医師確認事項（要・岡本判断）
- 要確認：当院で薬物療法（ステップ2）まで行うか。警告徴候があれば全例紹介にするか。
- 要確認：「胆汁性嘔吐」をGERDの警告徴候として明記した日本小児外科学会の一次記述は、参照したページからは確認できなかった。本シートは他疾患（腸回転異常症・食物蛋白誘発胃腸炎）の一次資料を根拠に、鑑別として最上位に置いている。
- 要確認：本シートは日本小児外科学会の一般向け解説ページに基づく。日本小児栄養消化器肝臓学会の小児GERD診療ガイドラインは確認していない。
出典
- 日本小児外科学会．胃食道逆流症．http://www.jsps.or.jp/archives/sick_type/i-shokudou-gyakuryushou （2026-09-12閲覧・httpでアクセス）。「胃食道逆流とは…いわゆる"溢乳"で乳児期には生理的に高頻度で認められます」「胃食道逆流"症"とは逆流によって、様々な症状や合併症が生じた状態を指します」「多くは、1歳までに自然に良くなります」、小児特有の4つの要因（LESの未熟性・食道が短くHis角が鈍角・臥位で過ごす時間が長く液体が主要な食事・胃の容量が小さいが一回の哺乳量は体格の割に多い）、警告徴候の逐語、症状の整理（消化器・呼吸器・その他）、ハイリスク群（食道閉鎖症や横隔膜ヘルニアなどの術後・食道裂孔ヘルニア・重症心身障害児）、診断法、治療の3ステップ（生活指導を2週間以上→薬物療法→噴門形成術）と手術適応。
- 国立成育医療研究センター．新生児-乳児食物蛋白誘発胃腸炎 診断治療指針（2017/11/11版）．https://www.ncchd.go.jp/hospital/sickness/children/allergy/shokakan_shishin20171111.pdf （2026-09-12閲覧）。哺乳開始後の症状に胆汁性嘔吐が含まれること、消化器症状がなく非特異的症状のみが20%程度あること。
- 未確認: 日本小児栄養消化器肝臓学会による小児GERD診療ガイドライン、「胆汁性嘔吐」をGERDの警告徴候として明記した日本小児外科学会の一次記述。