内分泌・代謝・血液β版・逐条レビュー継続中
施設プロファイル: 二次救急／小児集中治療なし。初期輸液は当院で始め、管理は送る前提。
所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。
| 緊急度 | 所見 | その場で次にやること | 時間の勝負 |
|---|---|---|---|
| 119 | 意識障害・ショック | ABC。等張晶質液で循環を立て直す。受け入れ先へ第一報 | 待たない |
| 119 | 治療中の頭痛・嘔吐・意識悪化・徐脈＋高血圧 | 脳障害を疑う。画像を待たず上級医・受入先と連絡し、高張食塩水またはマンニトールによる緊急治療を院内手順・専門医指示で開始。集中治療のある施設へ | 分単位 |
| 緊急 | Kussmaul呼吸（深く速い呼吸）・呼気のアセトン臭 | 血糖・血液ガス・尿ケトン | 時間単位 |
| 緊急 | 腹痛・嘔吐で来た子に多飲多尿・体重減少がある | 血糖を測る。急性腹症として扱わない | 時間単位 |
| 緊急 | K < 3.3 mEq/L | インスリンを始めない。カリウムを先に補充 | 治療の順番 |
| 当日 | 血糖高値だがpH正常・ケトン軽度 | pH正常でもHHS・混合病態を除外できない。意識・循環・脱水・Naと高浸透圧を評価し、専門施設へ直ちに相談 | — |
DKA＝インスリンの欠乏と拮抗ホルモンの増加により、次の3つをきたした状態。
| 項目 | 基準 |
|---|---|
| 高血糖 | 200 mg/dL 超（小児ISPAD基準） |
| ケトーシス | β-ヒドロキシ酪酸の増加（小児では 3,000 μmol/L 以上が HCO3⁻ 18 mEq/L 未満に相当） |
| アシドーシス | 静脈血 pH < 7.30 または HCO3⁻ < 18 mEq/L |
正常血糖DKA: 血糖 250（または200）mg/dL 以下でもDKAはありうる（SGLT2阻害薬使用中・妊娠中など）。血糖が高くないことを否定の根拠にしない。
「1〜2日の経過で、急激な口渇、多飲、多尿、倦怠感が出現し、脱水、種々の程度の意識障害、体重減少を呈する。腹痛、悪心を伴うこともあり、急性腹症と誤診されることもある。代謝性アシドーシスを補正するための過呼吸（Kussmaul呼吸）、呼気のアセトン臭、口腔粘膜の乾燥、低血圧、頻脈などを認める。」
| 病態 | 見分け |
|---|---|
| 急性胃腸炎 | 嘔吐＋腹痛が共通。多飲多尿・体重減少・深い呼吸があれば血糖を測る |
| 急性腹症（虫垂炎など） | 同上。ガイドラインが誤診を明記している（急性腹痛） |
| 過換気症候群 | 深い呼吸が共通。血液ガスと血糖で分かれる |
| 髄膜炎・脳症 | 意識障害が共通。血糖・血液ガスを先に |
| 高血糖高浸透圧症候群 | アシドーシスが軽くケトンが乏しい |
| 敗血症 | 併存しうる。どちらも見る |
輸液
インスリン
カリウム
やらないこと
| 状態 | 当院の扱い |
|---|---|
| 初期輸液とカリウム補正 | 当院で始める。送り先に着くまでの時間を無駄にしない |
| ショック輸液が合計40 mL/kgに達しても改善しない | 持てない。イノトロープを検討しつつ上級医コール・搬送を前倒し |
| インスリン持続静注の管理 | 当院では持続投与せず速やかに搬送する既存方針。専門施設での管理には持続的なモニタリングが必要 |
| 脳障害を疑う | 持てない。画像を待たず上級医・受入先と緊急治療を開始し、集中治療のある施設へ搬送 |
| 意識障害・ショック | 持てない。初期蘇生後に搬送 |
| 1型糖尿病の初発 | 診断後の導入教育は専門施設。当院は院内急性期の安定化まで |
送ると決めた時点でやること
「インスリンが足りなくなって、血液が酸性に傾いた状態です。吐き気やお腹の痛みで来られることが多く、胃腸炎と間違われやすい病気です。治療は点滴から始め、血糖や電解質、意識の変化を繰り返し確認しながら進めます。集中的な管理が必要なので、設備のある病院へ移っていただきます。」
小児ではインスリンのボーラス投与を行わない（脳浮腫のリスク）。輸液を十分に行って少なくとも1時間たってからインスリン持続投与を開始する。急激な浸透圧低下による脳浮腫に注意し、血糖250〜300 mg/dLでブドウ糖を含む低張電解質輸液へ切り替える。
段階
出すものにチェックを入れるとコピーできます。
体重換算の考え方であって処方箋ではない。実際の剤形・力価（ドライシロップ10%／20%等）と採用薬は施設ごとに違い、本シートの「院内ローカルルール」（§6）は未確定のまま。g・包数への換算は院内採用を確認したうえで行う。
薬剤名だけで用量が出ないものは、正本にその記載が無いということ。推測の数字は出さない。
参考計算・参考判定です。適用は添付文書・現行ガイドライン・院内採用・患者個別要因を確認のうえ医師が判断してください。
小児DKAの病態を初期判断につなぐための学習用整理。当院は院内初期輸液とカリウム補正を開始して専門施設へ搬送する方針であり、この節だけで持続インスリン投与や輸液速度を決定しない。
医師確認前の学習用原稿。当院は院内初期輸液とカリウム補正を開始して専門施設へ搬送する方針であり、この節だけで持続インスリン投与や輸液速度を決定しない。
インスリン作用が不足すると、血糖の上昇とともに脂肪分解・ケトン体産生が進む。ケトン体による代謝性アシドーシス、浸透圧利尿による水分・電解質の喪失、循環血漿量の低下が重なった状態がDKAである。小児の1型糖尿病では発症時から絶対的インスリン欠乏となりうる。[1][2]
腹痛・嘔吐・深い呼吸は、それぞれ腹部疾患や呼吸器疾患に見えても、アシドーシスと脱水で説明できる。多飲・多尿・体重減少を短く聞き、血糖だけでなく血液ガスとケトン体を合わせて確認する。血糖が著しく高くないDKAもあるため、血糖値だけで除外しない。[1][2]
日本糖尿病学会の第20章は、高血糖、ケトーシス、アシドーシスを特徴として記載し、血糖250 mg/dL超、動脈血pH 7.30以下、HCO3⁻ 18 mEq/L以下を挙げる。一方、BSPED小児ガイドラインは血中β-ヒドロキシ酪酸3 mmol/L超と、pH 7.3未満またはHCO3⁻ 15 mmol/L未満を小児DKAの定義に用いる。両資料は血糖とHCO3⁻の記載が異なり、BSPEDはpHとHCO3⁻の関係を明示する。日本糖尿病学会の記述を機械的な「すべて必須」の判定式と解釈せず、境界例は専門施設と共有する。[1][2]
血中β-ヒドロキシ酪酸は診断後の推移を追うのに有用である。尿ケトンは代替の診断手段になるが、BSPEDは治療反応の監視には適さないとしている。血糖が下がってもケトーシスとアシドーシスが残ることがあり、「血糖が改善した＝DKAが解消した」としない。[2]
インスリンを保留する低カリウム血症の閾値にも資料差がある。日本糖尿病学会の第20章は3.3 mEq/L未満、BSPED小児ガイドラインは3.0 mmol/L未満を挙げる。既存シートは前者を採用しているが、当院の小児用プロトコルとしての最終確認が必要である。[1][2]
浸透圧利尿と嘔吐で体内の水分・ナトリウム・カリウムが失われる。血清カリウム値は総体内量をそのまま表さず、インスリンとアシドーシスの改善でさらに低下しうる。インスリン開始前から電解質と尿量を把握し、低カリウム血症を伴う場合は投与順序を変える必要がある。[1][2]
脱水の補正とショックの蘇生を混同しない。BSPEDはショックでは少量ずつ輸液して毎回循環を再評価し、ショックでない児への初回輸液とは計算上の扱いを分ける。当院の搬送前対応は既存の院内方針院内に従い、意識・末梢循環・呼吸・尿量を反復して確認する。[2]
小児DKAでは治療前後に脳障害が起こりうる。BSPEDは脳浮腫の機序はなお十分に分かっておらず、特に年少児や糖尿病初発例で注意が必要としている。PECARNの小児ランダム化試験では、比較した輸液速度と食塩濃度の群間で神経学的転帰に有意差は認めなかった。したがって「速い輸液だけが脳浮腫の原因」と断定して、必要なショック治療を遅らせない。[2][3]
新たな頭痛、反復する嘔吐、意識の変化、徐脈、瞳孔異常などは連続して観察する。脳障害を疑えば画像を待たずに上級医と受入先へ直ちに連絡し、高張食塩水またはマンニトールによる緊急治療を院内手順・専門医指示で開始する。搬送だけを待つ状態にしない。薬剤の選択・用量は現場で原典と院内手順を照合する。[2]
循環を評価して輸液を開始し、カリウムを確認したうえで、インスリンは急速静注せず持続投与する。日本糖尿病学会は小児で初期ボーラスを行わず、十分な輸液後少なくとも1時間を置いて持続投与を開始すると記載する。インスリンを早く大量に入れることより、循環・電解質・ケトーシスを安全に改善することが目的である。[1]
当院は院内持続インスリン管理を院内で始めず搬送するとの既存決定がある。搬送時は初回の血糖、pH・HCO3⁻、ケトン体、カリウム、意識と循環所見、開始した輸液の量と時刻を一組で伝える。小児内分泌・集中治療を要する可能性を早期に相談する。
routine投与と緊急例外は区別する。生命危機の高K、pH < 6.9＋心収縮障害の重炭酸、リン < 1 mg/dLの補正等は専門医と直ちに判断する。院内の実行薬・採用・調製・監視は未確定であり、この節で自動投与を指示しない。[4]
小児DKAは高血糖（200 mg/dL超）、ケトーシス、静脈血pH < 7.30またはHCO3⁻ < 18 mEq/Lの組合せで判断する。血糖250 mg/dL超という成人を含む資料の基準だけを使うと小児を見逃し得る。部分治療例などでは著明な高血糖がないDKAもある。pHが正常でケトンが乏しくても、著明な高血糖・高浸透圧・重い脱水や意識異常を伴うHHS、DKAとの混合病態は緊急管理が必要になる。専門外来の予約だけで対応を終了しない。[4]
血糖低下だけではケトアシドーシスの解消を示さない。意識、循環、pH・重炭酸、ケトン、Na・Kを経時的に評価する。血糖が下がっても必要な治療を続けられるよう糖の併用を検討するが、当院では持続インスリンを開始せず早期搬送の方針を守る。
新しい頭痛、意識悪化、徐脈、呼吸変化はDKA関連脳障害を疑う。血糖と循環を再評価し、直ちに上級医・受入先へ連絡する。CT撮影や搬送の完了を待たず緊急治療の必要性を判断する。治療開始前の意識状態と変化を時刻付きで伝える。
血清Kが正常でも総体内Kは不足していることがあり、治療に伴って急低下し得る。腎機能・尿量と心電図、反復採血で監視する。補充量・速度は小児の計画で管理し、成人の固定速度を使わない。低K時のインスリン開始・増量は本文の閾値と専門指示に従う。