喘息の長期管理

• 最初の分岐は「今夜は発作か、それとも長期管理の相談か」。来院時に喘鳴・陥没呼吸などがあれば喘息の発作に切り替える。
• 長期管理は5歳以下／6〜15歳で分かれた治療ステップ1〜4の段階治療（JPGL2023＝小児気管支喘息治療管理ガイドライン2023）。当院はここを新規に組み立てる場ではない。
• ステップ3以降の治療でコントロール困難な場合は喘息治療に精通した医師の下での治療が望ましい。これが専門医紹介の目安のひとつ。
• 喘鳴・呼吸苦を安易に「いつもの喘息」と決めつけない。運動時にだけ急に出る吸気性喘鳴は、喘息とは別の運動誘発性喉頭閉塞症（EILO）のことがある。
• 生物学的製剤は治療ステップ4の追加治療の選択肢として位置づけが上がっているが、当院では扱わない。用量・適応判断は専門医療機関。

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

当院の仕事は「発作でないことを確認して、今の管理状況を聞き取って、かかりつけ・専門医につなぐこと」。長期管理薬の新規導入・増量・生物学的製剤の判断はしない。

JPGL2023は長期管理の見直しを共同意思決定（shared decision making）の枠組みで行うとしており、評価すべき項目を表にまとめている。当直でも同じ項目をそのまま聞く。

吸入デバイスの選び方について、出典は次のように述べている。吸入同期が可能か，吸入速度が十分であるか，スペーサーが適切に使用できるか，などを考慮してネブライザー，マスク付きスペーサー，マスクなしスペーサー，ドライパウダー製剤，の適応を考えていく。特に幼少期は吸入療法を実施させるのは保護者であり，日常生活での吸入の負担も含め，保護者と実施しやすく継続可能な吸入療法を選択することも重要である。

• 現在の治療ステップと薬剤名（本人・お薬手帳・個別対応プラン）
• 過去の急性増悪（発作）での入院・ICU歴の有無
• 経口ステロイドの使用頻度
• 運動時の症状パターン（運動中だけの吸気性喘鳴＝EIB／EILOの手がかり）
• いつもの発作止めが効くかどうか
• 増悪因子（アレルゲン・感染・運動・受動喫煙・強い香りやストレスなどILOの誘因）
• 思春期なら受診間隔・自己管理の実態
• 最近の生活・学校での症状（運動制限、欠席の有無）

• 要確認：当院にアレルギー科・呼吸器専門の小児科医、または相談できる夜間連絡先があるか
• 要確認：運動誘発性喉頭閉塞症（EILO）の持続的喉頭内視鏡ができる耳鼻咽喉科の紹介先
• 要確認：当院の呼吸機能検査（スパイロメトリー・呼気NO等）の可否（表の「呼吸機能」評価項目に対応するもの）
• 要確認：当院の吸入指導体制（薬剤師・看護師によるデバイス指導の可否）
• 要確認：治療ステップ3以降・生物学的製剤導入が必要な患者の紹介先リスト
• 要確認：経口ステロイド頻用（専門医紹介を考える頻度の目安）を当院としてどう定めるか。一次資料には具体的な回数基準の記載がない
• 要確認：生物学的製剤の適応となる場合の「小児慢性特定疾病医療費助成」の案内窓口（当院の医療ソーシャルワーカー等）

「喘息は、発作が起きたときだけでなく、ふだんから気道の炎症を抑える治療（長期管理）を続けることで発作を防ぐことが大切な病気です。今日は発作の状態ではないので、当院で普段のお薬を新しく変えたり増やしたりはしません。今使っているお薬の種類や量、吸入の仕方に迷いがあれば、かかりつけの先生と一緒に確認してください。もし運動したときだけ急にゼーゼー・息苦しさが出て、いつもの発作止めが効きにくいようなら、喘息とは別の原因（のどの反応）のこともあるので、その点もかかりつけで相談してください。夜間、本当に苦しそうなとき(会話ができない、唇の色が悪い、ゼーゼーが急に静かになった)は、ためらわず救急要請してください。」

• 要確認：本シートは日本アレルギー学会誌「アレルギー」73巻3号（2024年）掲載の「ガイドラインのワンポイント解説」（長尾みづほ．小児気管支喘息治療管理ガイドライン（2023））を一次資料としている。JPGL2023の書籍本体（協和企画・有償）ではなく、その改訂点を紹介する解説記事であり、診療ガイドラインそのものではない。著者は本文中でJPGL2023発刊委員会の一員ではあるが、COI開示は「講演料：サノフィ株式会社」（生物学的製剤メーカーの一つ）。
• 要確認：治療ステップ表（低用量／中用量／高用量ICSなど）のカテゴリが具体的に何μgに対応するかは本シートの一次資料に記載がなく、本シートでは意図的に書いていない。院内で薬剤を扱う場合はJPGL2023書籍本体または各薬剤添付文書で確認が要る。
• 要確認：生物学的製剤5剤（オマリズマブ・メポリズマブ・デュピルマブ・テゼペルマブ・ベンラリズマブ）の用量・投与間隔は一次資料の表2に記載があるが、本シートでは薬剤の用量を書かない方針のため意図的に省いている。当院では扱わない前提。
• 要確認：経口ステロイドの「頻回使用」を専門医紹介の目安とする具体的な回数（例：月○日・年○回など）は、本シートの一次資料には記載がない。当院としての基準は未確定。
• 要確認：当院に長期管理を相談できるアレルギー・呼吸器の小児専門外来があるか。無ければ紹介先の一覧が要る。
• 要確認：呼吸機能検査（スパイロメトリー・呼気NO）が当院で実施できるか。表3の評価項目「呼吸機能」に対応するが、二次救急・夜間の体制でどこまでできるかは未確認。
• 要確認：EILO・ILOの診断ができる耳鼻咽喉科の紹介先。一次資料は「施行可能な施設が限られている」とのみ述べており、具体的な紹介先は当院で用意する必要がある。
• 要確認：「家族に渡す一文」の発作サイン（会話ができない・唇の色が悪い・ゼーゼーが急に静かになった）は、本シートの一次資料には記載がなく、喘息の発作の家族向け説明と表現をそろえた。両シートの文言は今後どちらかを直したら他方も合わせる。

• 長尾みづほ．ガイドラインのワンポイント解説　小児気管支喘息治療管理ガイドライン（2023）．アレルギー．2024;73(3):255-259．https://www.jstage.jst.go.jp/article/arerugi/73/3/73_255/_pdf/-char/ja （2026-09-13閲覧。PDFをダウンロードしテキスト化して確認。原文はテキスト抽出時に英数字の前後・句読点の前に余分な空白が入る組版起因のアーティファクトがあるため、以下の引用は空白の有無を無視して原文中に実在することを確認したうえで、読みやすい表記で示す。内容語の増減はない）。
• 「小児気管支喘息治療管理ガイドライン（JPGL2023）は，日本医療機能評価機構の「Minds診療ガイドライン作成マニュアル2020ver.3.0」に沿って作成された，日本小児アレルギー学会で作成されたガイドラインである。その目的は，日本における小児喘息の標準的な治療・管理方法を提示し，喘息児のQOLを改善するための情報を医療者に提供することである」「ガイドラインは，長期管理，増悪の危険因子とその対策，急性増悪への対応などの章に分かれており」。
• 表1「小児喘息の長期管理プラン」（5歳以下／6〜15歳、治療ステップ1〜4）より、長期管理薬なし／上記に LTRA を併用／以下を考慮／上記治療薬を併用／以下のいずれかを併用／以下の併用も可／貼付薬もしくは経口薬の長時間作用性β2刺激薬／数日から2週間以内／増悪因子への対応，患者教育・パートナーシップ／増悪因子への対応，ダニアレルゲン特異的免疫療法＊5，患者教育・パートナーシップ、各セルの文言を転記。脚注は「小児喘息に適応のあるその他の抗アレルギー薬を含む」（＊1）、「ステップ3以降の治療でコントロール困難な場合は喘息治療に精通した医師の下での治療が望ましい」（＊2）、「ICS/LABA使用に際しては原則として他のLABAは中止する（SFCは生後8か月から，FFCは5歳から適用がある）」（＊3）、「生物学的製剤は各薬剤の適用の条件があるので注意する」（＊4）、「ダニアレルギーで特にアレルギー性鼻炎合併例において，安定期%FEV1≧70%の場合に考慮する（CQ2参照）」（＊5）。表2「生物学的製剤の対象年齢，用量・用法」は薬剤名・対象年齢のみ参照し、用量は本シートに転記していない。
• 表3「患者-家族-医療従事者間での共同意思決定（shared decision making）」の「評価」欄より「コントロール状態」「服薬・吸入アドヒアランス」「吸入手技の確認」「増悪因子の検索」「治療の副作用」。本文「患者の主体的な治療への参加が重要であることが強調され」「医療提供者と患者（およびその家族）が，医学的な情報や最善のエビデンス，そして患者や家族の生活背景や価値観を共有しながら一緒に意思決定を行うことが求められている」。
• 吸入デバイス選択について「吸入同期が可能か，吸入速度が十分であるか，スペーサーが適切に使用できるか，などを考慮してネブライザー，マスク付きスペーサー，マスクなしスペーサー，ドライパウダー製剤，の適応を考えていく」「特に幼少期は吸入療法を実施させるのは保護者であり，日常生活での吸入の負担も含め，保護者と実施しやすく継続可能な吸入療法を選択することも重要である」。
• 運動誘発気管支収縮について「運動により咳嗽，呼気性喘鳴，呼吸困難を伴う一過性の気管支収縮が起こる現象を運動誘発気管支収縮（EIB）と呼ぶことになった」「臨床的に喘息と診断されていない者にも同様の現象が起こるため」「EIBを起こさずに生活できるように患児や保護者だけでなく関係者がEIBについて正しい認識を持ち，互いに連携して対処することが必要である」。
• 誘発性喉頭閉塞症（ILO）・運動誘発性喉頭閉塞症（EILO）について「喘息の鑑別に代表的な一つとして挙げられる声帯機能不全（vocal cord dysfunction，VCD）」「ILOはストレスや刺激物の吸引，強い香り，胃酸の逆流，後鼻漏などさまざまな誘引により喉頭が閉塞し喘鳴，呼吸困難を生じる疾患である」「喘鳴は喉を最強点とする吸気性のことが多い」「高強度の運動中に急激に発症する吸気性喘鳴，咳嗽，のどの閉塞感，吸気時の呼吸困難を伴う疾患である」「わが国における頻度は明らかではないが，北欧では思春期の5〜7％，思春期アスリートの15〜35％に認められると報告されている」「施行可能な施設が限られており，問診や呼吸機能と組み合わせて診断することも少なくない」「しばしば喘息の体質はあるもののコントロールに難渋する理由としてILOがあるために重症喘息として扱われていることがあり注意が必要である」。
• 思春期の管理について「思春期特有の問題としてアドヒアランスの低下が起こりやすく，定期的な医療機関への受診も怠りがちになる」。
• 専門医紹介について「喘息は有病率が高く日常の治療アドヒアランスが重要であるため，多くの場合はかかりつけ医での診療が中心であるが，コントロールに難渋する患者では，診断の再評価など専門的な医師による診察や検査が望ましい」「安易に生物学的製剤の使用を行う前に，合併症や鑑別疾患の検討が十分になされているか，そもそもアドヒアランスが良好であるか，吸入手技は適切か，といった基本を確認することも大切である」「喘息の急性増悪（発作）時には，救急受診や入院加療が必要になることもあり，病診連携が必要である」「過去に入院を伴う急性増悪（発作）の既往がある，治療ステップ3以降の治療で良好なコントロール状態が得られない場合や薬物による副作用が懸念される場合などは専門医と連携した治療を検討する」「高校生になると小児科から内科を受診することも多くなっていくが，生物学的製剤の適応となる場合は「小児慢性特定疾病医療費助成」が18歳未満の児童に申請できる」。
• 著者COI開示：「利益相反（conflict of interest）に関する開示：講演料：サノフィ株式会社」（原文どおり）。