処置時の鎮静・鎮痛

• 3つの原則（3学会共同提言のSECUREコースの土台）。1. 鎮静は自然睡眠と全く異なる。2. 鎮静の深さは「一連のもの」である。3. どの鎮静薬も危険である。
• 鎮静は「薬の選択」の話ではなく「体制」の話。共同提言は薬剤名も投与量も一切書いていない。書いてあるのは、説明と同意／患者の評価／緊急時のバックアップ体制／経口摂取の制限／患者の監視／終了後のケアと覚醒の確認の6項目。
• 鎮静担当医は、監視から外れない。「検査中、鎮静された子どもの監視に専念するために鎮静担当医は子どもの監視から外れて読影行為を行わない（A）」。
• 2-4-6ルール：清澄水2時間、母乳4時間、人工乳あるいは固形物は6時間前（推奨度B）。経口摂取の制限は、検査終了後に患者の覚醒を確認するまで継続する（A）。
• まず「鎮静しないで済まないか」を考える。共同提言は改訂版で「薬に頼らない鎮静」の章を新設し、「鎮静薬を使用しなければより安全な検査となります」と述べている。

「自然睡眠を誘導するために哺乳などの経口摂取を行った場合は、2-4-6ルールに照らし合わせ、鎮静薬を一定時間投与してはならない（A）」——寝かせるために飲ませてから薬を足す、が最も危ない。

• 清澄水とは、水、茶、果肉を含まない果物ジュース、ミルクを含まないコーヒー、スポーツドリンクなどの非炭酸飲料水。
• 大量の食事、脂肪分を多く含む食物、肉、魚などは胃排泄時間が遷延するため、より長い絶飲食時間を必要とする。
• 患者の病態によっては、より長い絶飲食時間を必要とする。
• 摂取量は2時間前までなら患者が求める範囲内あるいは10 mL/kgが適当である。
• 新生児や乳児の場合は、制限時間が過剰にならないように配慮する（改訂版で低血糖などの副作用を避けるために、禁飲食時間を長くし過ぎないよう注意を喚起）。
• 経口摂取制限は検査終了後、覚醒を確認するまで継続する（A）。
• 緊急検査では：最終飲食時間と誤嚥の危険性についての患者情報をカルテ、理学所見、問診等から得る（A）。外傷、意識障害、高度肥満、消化管機能障害のある患者では、通常より胃内容排泄が遅れ誤嚥の危険性が高い。

Q&Aでの補足：「清澄水は摂取後1時間未満で胃内から排泄され、誤嚥のリスクを上げることなく、待機中の絶飲時間の延長に伴う患者の口渇の軽減に効果があります。最近では全身麻酔前の清澄水摂取については1時間前まで許容する動きもあり、2時間前の必然性は高くないようです。固形物や母乳については従来通りの制限時間が望ましい」。

「患者監視に専念する人」という言葉が繰り返し出てくる。処置をする人と監視する人は別。 ここを一人二役にした時点で、提言から外れている。

1. 緊急時に対応する人員を事前に配置して緊急時体制を共有する
2. MRI対応と非対応の物品を明確に区別する（MRI検査の場合）
3. 検査室内に酸素と吸引の配管を設置する。配管がない場合は、隣室に酸素ボンベと吸引器を準備し、必要時に延長チューブなどを用いて、いつでも使えるように整備する
4. 新設・改築する時、救命処置を行える場所を確保し、酸素と吸引の配管を設置する
5. 緊急時に使用する物品をどこに設置するかなどの手順を作成する
6. 人材が手薄な時間帯（夜間や休日）のバックアップ体制を事前に定める
7. 緊急時に磁場の及ばぬ検査室外に患者を移動して救命処置を行う（MRIの場合）
8. 緊急時は、物品と薬剤、除細動器が、すぐに利用できるように配置する
9. 救急カートの物品と薬剤は、バックアップチームと事前に相談しておく（改訂版で拮抗薬を追記）
10. パドルや挿管チューブ、エアウェイなどは、年齢や体格にあったものを準備する

6番が当直の急所。「夜間や休日のバックアップ体制を事前に定める」——ここが未定のまま鎮静を始めない。

覚醒までの監視場所が満たすべき条件：

• 磁気の影響がない場所（A）（MRIの場合）
• パルスオキシメーター、酸素、吸引が使用できる場所（A）
• 蘇生に必要な物品が使用できる場所（A）
• 蘇生行為を行える人員が容易に集まることできる場所（A）
• 患者が安心できる、保護者も同席できる場所（C）／検査室から移動が容易で、検査室の近くにある場所（C）

やること：

• 検査終了後から覚醒確認まで、監視する医師または看護師を配置する（A）
• 検査終了後から覚醒確認までパルスオキシメーターを装着する（A）
• 有害事象が発生した際には記録する（A）
• 異常が生じた場合の手順を事前に作成する（A）
• 鎮静担当医は、帰宅や一般病室の条件を確認後、移動を許可する（A）
• 鎮静担当医あるいは鎮静担当医から依頼された医師は、帰宅許可の最終確認を行う（B）

「検査が終わった＝終わり」ではない。覚醒を確認するまでが鎮静。

改訂版は「鎮静薬を使用しなければより安全な検査となります。不要な鎮静を避けるためにも、薬剤に頼らない鎮静の状況を提示しました」として独立した章を設けている。

当直で使える範囲では：

痛い処置に鎮静薬だけを使うのは、子どもにとって最も悪い組み合わせ。

• 要確認：当院で処置時鎮静を行う範囲（どの検査・処置に、どの深さまで）
• 要確認：夜間・休日のバックアップ体制（誰を、どう呼ぶか）。提言が推奨度Aで求めている項目
• 要確認：鎮静薬と拮抗薬の院内採用。本シートは薬剤名・用量を書いていない（共同提言も書いていない）
• 要確認：カプノメーターの有無（推奨度B）。改訂版で重要性が強調された
• 要確認：鎮静記録用紙の有無と様式
• 要確認：覚醒確認の場所と帰宅基準の文書化
• 確定（2026-09-14・当直帯）：当直帯にMRIは無いのでMRI鎮静は発生しない。日勤帯にMRI鎮静を行うなら対応モニターの有無は要確認
• 要確認：SECUREコースの受講状況

「検査や処置のあいだ、お子さんが動かないように眠くなるお薬を使うことがあります。ただし、これは自然な眠りとは違います。呼吸が浅くなったり、気道がふさがったりすることがあるため、お薬を使っているあいだと、しっかり目が覚めるまで、専任の者が付いて酸素の値を見続けます。その安全のために、検査の前に食事と飲み物を止めていただきます（お水やお茶は2時間前まで、母乳は4時間前まで、ミルクや食事は6時間前まで）。寝かせるために直前に飲ませてしまうと、かえって危険なので、必ず最後に飲んだ時刻を教えてください。検査が終わっても、目がしっかり覚めたことを確認してからお帰りいただきます。」

• 要確認：本シートが引用した共同提言は「MRI検査時の鎮静に関する共同提言」（2020年改訂版）であり、MRI検査という特定の場面を対象にしている。採血・縫合・腰椎穿刺など他の処置にそのまま適用できるかは判断が要る。ただし提言自身が「6項目は、実はすべての医療行為に共通する医療安全に対する考え方の基本でもあります」と述べている。
• 要確認：本シートが読んだのは「2020年 改訂版（案）」としてパブリックコメント用に公開されたPDF。確定版との差分は確認していない。日本小児科学会のガイドラインページで確定版を確認したい。
• 要確認：鎮静薬・拮抗薬の院内採用と小児用量。共同提言には鎮静薬の種類や投与量、急変時の投与薬剤、薬剤量などの記載は全くないため、本シートも書いていない。当院で鎮静を行うなら、別途決める必要がある。
• 要確認：ASA分類（アメリカ麻酔科学会分類）の表を本シートには載せていない。当直で使うなら院内に置く必要がある。
• 要確認：「鎮静と鎮痛は別物」の整理は本シートの実務上の整理であり、共同提言の記載ではない。
• 要確認：当院で夜間に鎮静を行うか。提言が推奨度Aで求める「人材が手薄な時間帯（夜間や休日）のバックアップ体制」が定まっていない状態での夜間鎮静は、提言から外れる。ここは体制の判断。
• 要確認：処置時の鎮痛（局所麻酔・表面麻酔・全身鎮痛）について、本シートは薬剤に踏み込んでいない。別シートに切り出すか、ここに追加するか。

• 日本小児科学会・日本小児麻酔学会・日本小児放射線学会．MRI検査時の鎮静に関する共同提言 2020年改訂版（案）．https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/MRI_Public_Comment.pdf （2026-09-13閲覧。パブリックコメント用に公開された改訂版（案））
• 緒言：「本提言の一番の目的は、小児患者のMRI検査のための鎮静をより安全にするための基準を示すことです。そして、その内容となる説明と同意、患者の評価、緊急時のためのバックアップ体制、鎮静前の経口摂取の制限、患者の監視、検査終了後のケアと覚醒の確認の6項目は、実はすべての医療行為に共通する医療安全に対する考え方の基本でもあります」「提言の基本的な考え方である、1. 鎮静は自然睡眠と全く異なる。2. 鎮静の深さは「一連のもの」である。3. どの鎮静薬も危険である」「提言には鎮静薬の種類や投与量、急変時の投与薬剤、薬剤量などの記載は全くない」「検査を受ける子どもにとって、そのMRI検査は本当に意味があるのか、検査の結果を得ることでその子どもの診療に役立つのか」。改訂の新規項目として「1. 薬に頼らない鎮静 →鎮静薬を使用しなければより安全な検査となります。不要な鎮静を避けるためにも、薬剤に頼らない鎮静の状況を提示しました」。
• 第Ⅰ章：「なお検査中、鎮静された子どもの監視に専念するために鎮静担当医は子どもの監視から外れて読影行為を行わない（A）」。
• 第Ⅱ章：「アメリカ麻酔科学会の分類Ⅲ以上では、経験のある上級医もしくは小児患者に対応できる麻酔科医に相談した上で行うか、症状が安定するまで検査を延期する（B）」「検査依頼医は、総合的に鎮静リスクを判定し、自施設でのMRI検査の可否を判定する（A）」。
• 第Ⅲ章 緊急時のためのバックアップ体制（A：10項目）：本文に全項目を転記した。改訂で「救急カートに必要な物品・薬剤のリスト内に、拮抗薬を追記」。
• 第Ⅳ章 鎮静前の経口摂取の制限：「鎮静薬による鎮静は、自然睡眠とは違い、気道の反射が抑制されるため、誤嚥の危険性が生じる」「具体的には、清澄水は2時間前、母乳は4時間前、人工乳あるいは固形物は6時間前から行う」「経口摂取制限は検査終了後、覚醒を確認するまで継続する」「自然睡眠を誘導するために哺乳などの経口摂取を行った場合は、2-4-6ルールに照らし合わせ、鎮静薬を一定時間投与してはならない（A）」「消化管の狭窄や機能障害などを有する患者や、気道介入が必要な患者は、誤嚥の危険性が高いと考えられ、慎重に評価を行う（A）」「摂取量は2時間前までなら患者が求める範囲内あるいは10 ml/kgが適当である。新生児や乳児の場合は、制限時間が過剰にならないように配慮する」「外傷、意識障害、高度肥満、消化管機能障害のある患者では、通常より胃内容排泄が遅れ誤嚥の危険性が高いと考えられる」「緊急性が高くかつ誤嚥の危険性も高い場合には、気管挿管下での鎮静を計画する（B）」。表「鎮静前の絶飲食時間」（清澄水2時間／母乳4時間／牛乳・粉ミルク・人工乳6時間／軽食6時間、および清澄水と軽食の脚注）は本文の表に転記した。改訂点として「2-4-6ルールに関しての変更はありませんが、新生児、乳児などにおいては、低血糖などの副作用を避けるために、禁飲食時間を長くし過ぎないよう注意を喚起しました」。
• 第Ⅴ章 患者の監視（A：10項目、B：5項目、C：1項目）・第Ⅵ章 検査終了後のケアと覚醒の確認（A：12項目、B：2項目、C：6項目）：本文に主要項目を推奨度つきで転記した。
• SupplementⅢ Q&A（Q15）：「清澄水は摂取後1時間未満で胃内から排泄され、誤嚥のリスクを上げることなく、待機中の絶飲時間の延長に伴う患者の口渇の軽減に効果があります。最近では全身麻酔前の清澄水摂取については1時間前まで許容する動きもあり、2時間前の必然性は高くないようです。固形物や母乳については従来通りの制限時間が望ましい」。