髄液検査（腰椎穿刺）

• 細菌性髄膜炎の確定診断は腰椎穿刺による髄液検査のみで可能。やるかやらないかで迷ったら、禁忌がないかだけを確認する。
• 頭部CTや臨床所見より脳ヘルニアが疑われず、かつ髄液検査の禁忌でない限り、腰椎穿刺による髄液検査（髄液細胞数、髄液糖濃度、血清糖、髄液蛋白量、グラム染色）を速やかに行う。ただし、検査を行うことで治療開始が1時間以上遅れる場合にはこの限りではない（推奨グレードB）。
• CTは全例に要らない。必ずしも全例で行う必要はない。意識障害、神経巣症状、痙攣発作、乳頭浮腫、免疫不全患者、60歳以上の患者では、頭部CTが推奨される。ただし、頭部CTのために治療開始が1時間以上遅れるような場合にはこの限りではない（推奨グレードB）。
• 禁忌は「所見」で決まる。視神経乳頭浮腫、一側・または両眼の瞳孔固定または散大、除脳・除皮質肢位、Cheyne–Stokes呼吸、固定した眼球偏位は脳ヘルニアの徴候であり腰椎穿刺は禁忌（推奨グレードB）。
• 穿刺できないときは血液培養。頭蓋内圧亢進などにより髄液検査が施行不可能な場合は血液培養の結果が起炎菌同定に重要。

「抗菌薬を先に打つと培養が出なくなる」は事実だが、1時間を超えて治療を遅らせる理由にはならない。 その場合は血液培養を採ってから抗菌薬を開始し、後で穿刺する（細菌性髄膜炎）。

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

細胞数の正常上限は年齢で変わる：満期出産新生児は22/mm³、生後0〜8週の乳児では30/mm³、生後8週以上では5/mm³。

髄液糖/血糖比は同時血糖の0.6以下が異常値で、0.4以下の場合は細菌性髄膜炎が強く疑われる。生後2か月の細菌性髄膜炎では、髄液糖/血糖比が0.4以下の場合、感度80%、特異度98%との報告がある。

髄液蛋白量は成人では40 mg/dL以下で、新生児では150 mg/dL以下。髄液蛋白量の上昇は細菌性髄膜炎でも上昇するが、非特異的所見である。

細菌性髄膜炎の髄液初圧は200〜500 mmCSFを示すことが多いが、小児ではこれより低くなる。

典型から外れる型（ここで落とす）

• 新生児細菌性髄膜炎の髄液検査でしばしば典型的な細胞増多、蛋白高値、髄液糖濃度低値を示さない症例に遭遇する。
• B群レンサ球菌（GBS）による髄膜炎ではその30%が髄液細胞数増多を示さないことが知られている。

→ 「髄液所見が軽いから髄膜炎ではない」は、新生児・乳児では成立しない。

採取された髄液は速やかに検査室に送るべきである。髄液を遠心分離器にかけることで検出感度が大きく改善されることが知られている。

→ 抗菌薬を先に打つと、グラム染色は40〜60%、培養は50%以下に落ちる。だからこそ、可能なら培養を先に採る。ただし1時間を超える遅れは作らない。

細菌性髄膜炎でみられた髄液所見（アイスランド1997年 n=132／オランダ2004年 n=696）：

本シートは手技の細部（体位・穿刺部位・針のサイズ・局所麻酔）について一次資料を確認していない。以下は運用上の注意にとどめ、院内手順書に従うこと（下の医師確認事項）。

• 要確認：夜間に髄液の細胞数・糖・蛋白・グラム染色を何分で出せるか。ここが遅いと「速やかに」が成立しない
• 確定（2026-09-14）：培養は夜間に受け付けられない。採取量（3〜4 mL）・遠心の有無・翌朝までの保管方法は要確認
• 要確認：肺炎球菌莢膜抗原定性（髄液）・ラテックス凝集法の院内採用
• 要確認：グリセオールの院内在庫と小児用量
• 要確認：当院の腰椎穿刺の手順書（体位・穿刺部位・針・局所麻酔・鎮静の要否）
• 確定（2026-09-14）：夜間に頭部CTは撮れない。ステップ5は常に「先に抗菌薬」
• 確定（2026-09-14）：夜間に髄液の細胞数・糖・蛋白・グラム染色は測定できる。穿刺・測定とも当院で完結する
• 要確認：細菌性髄膜炎の経験的抗菌薬（細菌性髄膜炎と共通の宿題）

「背中から細い針を刺して、脳と脊髄のまわりを流れている液（髄液）を少し取る検査です。髄膜炎かどうかは、この検査でしか確かめられません。細菌による髄膜炎は、早く見つけて早く治療を始めることが結果を大きく変える病気です。検査のあと、頭痛や吐き気が出ることがありますが、しばらく横になっていると軽くなることがほとんどです。まれに、検査のあとで具合が悪くなることがあるので、検査後も様子を見せていただきます。なお、検査より先にお薬（抗菌薬）を始めることがあります。これは、検査で治療が遅れることのほうが危ないと判断した場合です。」

• 確定（2026-09-14）：当院で腰椎穿刺は行える。残るのは誰が（当直医／小児科医）、どの年齢までの線引き。
• 要確認：穿刺の手技（体位・レベル・針のゲージ・局所麻酔・EMLA）と穿刺後の安静時間。本シートは意図的に書いていない。「細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014」は手技の細部を扱っておらず、検索で出てきた看護向けサイト（看護roo!等）は一次資料ではないため採用しなかった。院内手順書が要る。
• 要確認：「穿刺後1〜2時間の仰臥位安静」について。広く行われているが、本シートでは一次資料を確認していない。院内の運用を決めるなら別の根拠が要る。
• 要確認：本シートが引用した推奨は「細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014」であり、CQ4-2の「60歳以上」は成人向けの記載。小児では年齢要件は当てはまらない。小児で頭部CTの閾値をどこに引くかは判断が要る。
• 要確認：出血傾向・穿刺部位の皮膚感染が禁忌であることは広く認められているが、本ガイドラインのCQ4-3は脳ヘルニアの徴候のみを挙げている。本シートは実務上それらを加えて書いており、その旨を明示している。
• 要確認：鎮静を使うか。使うなら処置時の鎮静・鎮痛の体制と一体で決める必要がある。
• 要確認：グリセオールの小児用量。本シートは用量を書いていない。

• 「細菌性髄膜炎診療ガイドライン」作成委員会（日本神経学会・日本神経治療学会・日本神経感染症学会 監修）．細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014．「4．細菌性髄膜炎の検査」．https://www.neurology-jp.org/guidelinem/pdf/zuimaku_guide_2014_05.pdf ／全文 https://www.neuroinfection.jp/pdf/guideline101.pdf （2026-09-13閲覧）
• CQ4-1「細菌性髄膜炎を疑った場合の検査はどうするのか」：「頭部CTや臨床所見より脳ヘルニアが疑われず、かつ髄液検査の禁忌でない限り、腰椎穿刺による髄液検査（髄液細胞数、髄液糖濃度、血清糖、髄液蛋白量、グラム染色）を速やかに行う。ただし、検査を行うことで治療開始が1時間以上遅れる場合にはこの限りではない（グレードB）」。「細菌性髄膜炎の確定診断は腰椎穿刺による髄液検査のみで可能」「髄液検査では、髄液初圧、細胞数と分画、髄液糖、髄液蛋白量、グラム染色と鏡検は行われるべきである」「新生児細菌性髄膜炎の髄液検査でしばしば典型的な細胞増多、蛋白高値、髄液糖濃度低値を示さない症例に遭遇する。B群レンサ球菌（GBS）による髄膜炎ではその30％が髄液細胞数増多を示さないことが知られている」「細菌性髄膜炎の髄液初圧は200〜500 mmCSFを示すことが多いが、小児ではこれより低くなる。初圧が200 mmCSFを超える場合は髄液圧測定を中止し、速やかに髄液採取を行うと同時にグリセオール点滴を行うのが望ましい」「満期出産新生児の髄液細胞数正常上限は22/mm³で、生後0〜8週の乳児では30/mm³、生後8週以上では5/mm³である」「同時血糖の0.6以下が異常値で、0.4以下の場合は細菌性髄膜炎が強く疑われる。生後2ヵ月の細菌性髄膜炎では、髄液糖/血糖比が0.4以下の場合、感度80％、特異度98％との報告がある」「グラム染色は簡易で速やかに結果が得られる検査であり、髄膜炎を疑うすべての患者に推奨される。感度50〜90％、特異度60〜90％、最小検出感度は10⁵ cfu/mL」「肺炎球菌では90％、インフルエンザ菌では86％、髄膜炎菌では75％、リステリア菌では50％以下」「抗菌薬使用前の髄液では75〜90％の検出感度だが、髄液検査前に抗菌薬が使用された場合には40〜60％に低下した」「細菌性髄膜炎を疑った場合には、血液培養を行うことが強く推奨される。特に、頭蓋内圧亢進などにより髄液検査が施行不可能な場合は血液培養の結果が起炎菌同定に重要となる。髄液培養の陽性率は、未治療では70〜80％だが、抗菌薬治療群では50％以下」「培養には3〜4 mLが必要で最終判断には48時間ほどかかる」「採取量が多いほど、また遠心（1,500〜2,500×g、15分）を行うほど検出率は高くなる。しかし、遠心を高度にかけすぎると細胞や細菌が壊れて検出しにくくなるので留意する」「肺炎球菌ワクチン接種後は偽陽性を示す可能性があり、ワクチン接種後5日間は検査を行わないことが推奨されている」。表1「髄液の正常値と各種髄膜炎の髄液所見」（Roos KL, Tunkel AR (eds). Handbook of Clinical Neurology, Vol. 96, 3rd series, Bacterial Infections, p37 より改変）と表2「細菌性髄膜炎でみられる髄液検査所見」（アイスランド1997年 n=132／オランダ2004年 n=696）の数値は本文の表に転記した。
• CQ4-2「どのような場合に頭部CTを実施したほうがよいのか」：「必ずしも全例で行う必要はない。意識障害、神経巣症状、痙攣発作、乳頭浮腫、免疫不全患者、60歳以上の患者では、頭部CTが推奨される。ただし、頭部CTのために治療開始が1時間以上遅れるような場合にはこの限りではない（グレードB）」「多くのretrospective studyは、細菌性髄膜炎が疑われた患者の腰椎穿刺前にルーチンで頭部CTを行う必要はないことを示唆している」「腰椎穿刺前の頭部CTの結果から脳ヘルニアの発生を予測することについては、困難とするretrospective studyが多い」「一部のretrospective studyで小児の場合には、腰椎穿刺と脳ヘルニアとの間に有意な関係があるとする報告もある」。
• CQ4-3「どのような場合に腰椎穿刺を行ってはいけないのか」：「視神経乳頭浮腫、一側・または両眼の瞳孔固定または散大、除脳・除皮質肢位、Cheyne–Stokes呼吸、固定した眼球偏位は脳ヘルニアの徴候であり腰椎穿刺は禁忌となる（グレードB）」「細菌性髄膜炎による脳ヘルニアの危険率は6〜8％」「腰椎穿刺による脳ヘルニアの発生頻度は成人、小児ともに1％との報告がある」「髄液検査後に脳ヘルニアを起こした1,053例のうち418例は視神経乳頭浮腫を伴っていた」「小児の場合には腰椎穿刺は脳ヘルニアの危険因子であるとの報告がある」「脳ヘルニアが起きていると疑われた場合には、腰椎穿刺は行わずに速やかに抗菌薬治療を開始すべきである」。