おなかのレントゲン

便秘の確定診断はX線でなく病歴・身体所見が主体。X線は基礎疾患除外・直腸診不能例・難治例の便貯留評価に限定し、便貯留スコア（Barr/Leech等）は観察者間信頼性にばらつきがあり過信しない[1][2][11][12]。free airは立位困難なら数分待ってから左側臥位（decubitus）を追加、イレウスはガスパターン（小腸=中心性・plica circularisが全周を横切る／大腸=辺縁性・haustraは全周を横切らない）と鏡面像（ニボー）で読む[8]。ボタン電池の食道停留は無症状でも2時間以内の超緊急、複数磁石（または磁石＋金属）誤飲は穿孔・瘻孔リスクで緊急対応、腸重積は腹部X線でなく超音波が第一選択（感度・特異度とも高い）[3][4][5][9]。

• 使う（適応）:
• イレウス・消化管穿孔・異物誤飲が臨床的に疑われ、症状（腹部膨満・嘔吐・腹痛・流涎・嚥下障害など）や身体所見を伴う場合
• 便秘診療で①イレウスや便秘をきたす基礎疾患（Hirschsprung病など）の除外が必要、②難治傾向で腹部全体の便貯留範囲を把握したい、③直腸指診が困難で便塞栓（fecal impaction）が疑われる、のいずれかに該当する場合のみ[1][2]
• 異物誤飲で位置・個数・向き（コイン様物 vs ボタン電池、単数 vs 複数磁石）を確認する場合。撮影はPA（正面）＋側面の2方向が基本[5]
• 腸重積で非観血的整復の禁忌所見（遊離ガス像）や整復困難性の予測（小腸閉塞像＝ニボー）を確認する補助的位置づけ（診断の主体はエコー）[4]

• 使わない・過剰になりがち:
• 便秘の「重症度」をX線所見だけで数値化・確定診断しようとする使い方（Barr score・Leech score・Blethyn scoreは観察者間再現性にばらつきがあり、Barr score・Leech scoreはκ係数0.53〜0.69（中等度〜良好）にとどまる一方、Blethyn scoreはκ係数0.26〜0.36（軽度）とさらに低いとの報告があり[12]、臨床的に便秘と診断された小児の20%超でBarr score・Leech scoreとも正常範囲を示したとの報告もある＝偽陰性が無視できない）[11]
• Bristol便形状スケールや排便回数など、問診で十分評価できる項目の代替としてルーチンにX線を撮る運用
• 腸重積を疑う場面での第一選択画像検査としてのX線（第一選択はエコー。触診・エコーで所見が得られない場合に限りX線・注腸・CTを検討）[4]
• イレウス初期でガス像が正常に見える一時点のX線だけで否定すること（臨床的に強く疑うなら2〜3時間後の再撮影を検討）[8]

2-1. 便貯留の評価（客観化と過剰依存への注意）

• 腹部X線は便の腸管内充満度を全体的に把握でき、治療による便塊移動の確認に使える[1]が、便秘の診断そのものは病歴・身体所見が主体であり、X線は上記1.の適応に限定する[1][2]。
• 客観化スコアとしてBarr score（総スコア>10で便秘）、Leech score（結腸を3区域に分け各0〜5点、>8で便秘）、Blethyn scoreなどが提唱されているが、観察者間信頼性は研究間でばらつきが大きく、3名の観察者による123枚の腹部X線を用いた検討ではBarr scoreがκ係数0.56〜0.69、Leech scoreが0.53〜0.61（いずれも中等度〜良好）、Blethyn scoreは0.26〜0.36（軽度）にとどまったとの報告がある[12]。さらに、臨床的に便秘と診断された小児の20%超でBarr score・Leech scoreとも正常スコアとなった（偽陰性）との報告もある[11]。スコアが正常でも便秘を否定できない点に注意。
• 便塞栓（fecal impaction）は腹部触診（恥骨直上の便塊触知）または腹部超音波・腹部X線のいずれでも診断可能とされ、直腸指診が施行できる場合は指診による評価を優先する[1]。

2-2. ガスパターンの読み方（小腸／大腸の鑑別）

小児は正常でも腹部全体にガスを飲み込みやすく、成人向けの絶対径基準（小腸径・結腸径のcut-off）をそのまま当てはめるのは慎重に。形態（plica vs haustra、中心性vs辺縁性）を軸に判読し、拡張の程度や鏡面像の有無は経時変化（症状増悪の有無）と合わせて評価する[8]。

2-3. 鏡面像（ニボー像）とイレウス

• 拡張した腸管内で液体とガスが分離してできる鏡面像は、機械的イレウス・麻痺性イレウスいずれでも見られうる。麻痺性イレウスはガス優位で鏡面像が目立たないことが多く、機械的（絞扼性含む）閉塞では液体貯留が多く鏡面像が明瞭になりやすい傾向がある。
• イレウス初期にはガス像が正常に見える時期があるため、臨床的に強く疑うなら2〜3時間後の再撮影を検討する[8]。

2-4. free air（消化管穿孔）

• 立位で横隔膜下の遊離ガス（free air）を確認するのが基本。立位が困難な場合は左側臥位（decubitus位）とし、遊離ガスが腹壁と肝表面の間に移動するまで数分（目安4〜5分程度）待ってから撮影する[8]。
• X線でのfree air診断精度は概ね70〜80%とされ、ガス量が少ない・下部結腸穿孔でガスが分散する場合などは陰性でも穿孔を否定できない（臨床所見・経過を優先）[8]。
• 腸重積診療ガイドラインの重症度評価（試案）でも、腹部単純X線写真での遊離ガス像は「重症」の基準の一つ（ショック症状・腹膜炎症状と並ぶ）とされ、非観血的整復の絶対禁忌となる[4]。

2-5. 異物（誤飲）

体重換算を要する薬剤投与はないが、判断基準に体重・年齢・サイズの目安がある。

（NASPGHAN Clinical Report, 2015のタイミング分類を要約[5]。原文Table 1では食道内・有症状の磁石は「分泌管理ができていればUrgent、できていなければEmergent」（"Emergent (if not managing secretions, otherwise urgent)"）とさらに枝分かれしており、上表の「有症状はEmergent」はこれを単純化した表現。実臨床では分泌（流涎）の管理状況も緊急度判断に加味する[5]）

• ボタン電池とコインの鑑別: PA（正面）像で二重の輪郭（double halo sign）、側面像で正極・負極のズレ（step-off sign）を確認する。単純な円形陰影だけでコインと即断しない[5]。
• 磁石の個数確認: 複数の磁石が密着していると1個の陰影に見えることがあるため、必ず2方向（PA＋側面など）で撮影し、個数を確認する。2個以上が隣接・密着している所見があれば、たとえ現時点で無症状でも複数磁石プロトコル（緊急対応）を適用する[5]。複数磁石（または磁石＋他の金属）誤飲は腸管が磁石に挟まれ続けることで圧迫壊死・穿孔・瘻孔・腸閉塞に至りうり、初期は無症状〜軽微な症状のことがある[5][9]。
• ボタン電池が食道内に4時間停滞すると粘膜糜爛が生じうるとの動物実験報告があり、緊急性の根拠になっている[6]。

• 便秘関連: 器質的便秘（Hirschsprung病、脊髄病変・二分脊椎、甲状腺機能低下症など）を示唆する所見（新生児期発症、著明な腹部膨満、体重増加不良の合併など）がないかを常に念頭に置く[1]。
• イレウス: 機械的閉塞（腸重積、腸回転異常・中腸軸捻転、鼠径ヘルニア嵌頓、癒着性イレウス、腫瘍）と麻痺性イレウス（腹膜炎、電解質異常、術後、重症感染症）の鑑別。
• free air: 消化管穿孔（特発性、外傷性、消化性潰瘍、新生児壊死性腸炎など）。ガス量が少なく陰性所見でも臨床的に強く疑えば否定しない。新生児壊死性腸炎では穿孔（free air）に先行して門脈ガス像（門脈血流に沿って肝末梢部に樹枝状に描出される）がみられることがあり、全身状態が重篤化する前段階のサインとして意識する[8]。
• 異物: 気管内異物との誤認に注意（コインは食道内では正面像で円形＝frontal plane、気管内では側面像で円形＝sagittal planeに描出される傾向）。ボタン電池は必ずコインと鑑別する（2-5参照）。
• 腸重積: 触診（右季肋部のソーセージ様腫瘤、Dance徴候）とエコー（target sign、pseudokidney sign）が診断の中心。腹部単純X線での診断的価値は低く（放射線科医間の一致率も低い）、target signが写るのは約4分の1にとどまる[4]。

• 便秘診断はX線ではなく病歴・身体所見が主体。X線スコア（Barr/Leech等）は観察者間信頼性にばらつきがあり（Blethyn scoreはκ係数0.26〜0.36と特に低い）、臨床的便秘診断児の20%超で偽陰性になりうる＝「X線が正常だから便秘は軽い」と安易に言い切らない[1][11][12]。
• ボタン電池は食道内であれば無症状でも超緊急（2時間以内）。「元気そうだから様子見」は禁忌。誤飲の目撃がなくても、突然の流涎・嚥下障害・嘔吐があれば疑う[5][6]。
• 磁石は複数個（または磁石＋金属）だと穿孔・瘻孔リスクが跳ね上がる。単純X線で1個に見えても密着した複数個の可能性があるため、必ず2方向で撮影して個数を確認する。症状が軽微でも複数個確認時は緊急扱い[5][9]。
• 腸重積の第一画像検査はX線ではなくエコー。X線でtarget signを狙って「写らないから否定的」と判断しない（写るのは約4分の1）。X線は遊離ガス像・小腸閉塞像から重症度と非観血的整復の可否を判断する補助的位置づけ[4]。
• free airは立位だけでなく左側臥位も。立位が取れない・数分待てない状況で撮影すると少量のfree airを見逃す。逆に陰性でも穿孔を否定しきれない（感度70〜80%）[8]。
• イレウス初期のX線は正常に見えることがある。臨床的に強く疑うのに所見がなければ、2〜3時間後の再検討を怠らない[8]。
• コインとボタン電池の誤認：円形陰影を反射的に「コイン」と読まない。double halo sign／step-off signを毎回確認する習慣をつける[5]。

• 「レントゲンだけでは便秘のひどさは正確には分かりません。うんちの回数・硬さ・お腹の張りなど、普段の様子を教えてください」
• 「ボタン電池（時計や体温計、リモコンなどの小さい電池）を飲み込んだ可能性が少しでもあれば、症状がなくてもすぐに受診してください。様子を見ないでください」
• 「磁石のおもちゃを2個以上（または磁石と金属を一緒に）飲み込んだ可能性があるときも、症状がなくてもすぐに受診してください。お腹の中で磁石同士がくっついて腸に穴が開くことがあります」
• 「お腹の張りが強い・繰り返す嘔吐がある・血便がある場合は、レントゲンだけでなくエコーなど追加の検査が必要になることがあります」

• 要確認：異物・ボタン電池・複数磁石誤飲時の緊急連携先（小児外科・内視鏡科）と当直帯の対応フロー
• 要確認：腸重積疑い時のエコー実施体制（当番・緊急対応可否）とX線の位置づけ（撮影を先行するか、エコー優先か）
• 要確認：便秘診療での腹部X線オーダー基準（院内プロトコル・オーダーセットの有無）
• 要確認：ボタン電池誤飲時の受診前応急処置（蜂蜜・スクラルファート投与）の採否。米国National Capital Poison Centerは1歳以上・誤飲12時間以内・受診前提でハチミツ10mL（小さじ2杯）を10分毎に最大6回投与するプロトコルを提唱しているが[7]、日本国内での標準運用ではないため、院内で採否・案内文言を確認してから患者説明に用いる。

• [1] 日本小児栄養消化器肝臓学会・日本小児消化管機能研究会 編. 小児慢性機能性便秘症診療ガイドライン 2025年版. 診断と治療社, 2025年10月3日発刊（出版社サイトの書誌情報「発行日: 2025/10/03」を2026-07-31に直接確認・従来記載の「10月10日」は誤り）. https://www.shindan.co.jp/np/isbn/9784787827173/ （書籍のため全文はプレビュー抜粋に基づく。運用前に最新版原本で該当CQを確認）
• [2] 小児慢性機能性便秘症診療ガイドライン（初版・2013年）学会公開PDF（腹部単純X線に関するCQ本文の一次確認元）. 日本小児栄養消化器肝臓学会・日本小児消化管機能研究会. https://www.jspghan.org/constipation/files/guideline.pdf
• [3] 一般社団法人日本小児救急医学会 ガイドライン作成委員会 編. エビデンスに基づいた小児腸重積症の診療ガイドライン 改訂第2版. へるす出版, 2022年7月29日刊. https://www.herusu-shuppan.co.jp/046-2/ （超音波診断・治療手技の最新知見を反映した改訂版。本稿のCQ本文は下記[4]の初版PDFに基づくため、CQ番号・詳細は改訂第2版で要確認）
• [4] エビデンスに基づいた小児腸重積症の診療ガイドライン（初版・2012年）学会公開PDF. 日本小児救急医学会. https://www.convention-axcess.com/jsep/information/docs/guideline/20121017_Guideline.pdf
• [5] Kramer RE, Lerner DG, Lin T, et al. Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;60(4):562-574. https://naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/Management_of_Ingested_Foreign_Bodies_in_Children_.28.pdf
• [6] 日本小児科学会 こどもの生活環境改善委員会. Injury Alert（傷害速報）No.13 リチウム電池による食道粘膜損傷. https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/injuryalert/0013.pdf
• [7] National Capital Poison Center. Button Battery Ingestion Triage and Treatment Guideline（Anfang RR, et al. 2018のin vivoデータに基づく蜂蜜・スクラルファート投与プロトコル）. https://www.poison.org/battery/guideline
• [8] 消化管穿孔／腹部単純X線写真の読み方解説（free airの立位・左側臥位撮影法、診断精度、イレウスのガス像・ニボー像）. 日本医事新報社. https://www.jmedj.co.jp/blogs/2017/d050215 ／ キナシ大林病院放射線科「腹部単純写真—今日的意義とその読影の仕方」（2015年8月改訂）. https://www.obayashihp.or.jp/kakuka/pdf/kensi_series5.pdf （2026-07-31: 後者PDFの全文を直接確認。「臥位の状態から立位あるいは座位にして少なくとも４～５分は待って撮影しなければならない」「臨床的にイレウスが強く疑われるならば２～３時間後にもう一度腹部単純写真を撮影して」の記載を原文で確認し、本文の待機時間・再撮影間隔と一致することを確認した。一方、free air診断精度「概ね70〜80%」に対応する感度・特異度の具体的数値は同PDF中に見当たらず、日本医事新報社側の本文も会員限定で確認できないため、この数値の一次資料裏付けは[要確認]のまま）
• [9] 消費者庁. 「磁石」や「吸水樹脂ボール」の誤飲に注意！－飲み込んだ後、開腹手術を要する事故が発生－（令和4年3月24日）. https://www.caa.go.jp/policies/policy/consumer_safety/caution/caution_058/assets/consumer_safety_cms205_220324_01.pdf
• [10] Reliability of Barr, Leech, and Blethyn Score in Using of Plain Radiography in Determining Fecal Impaction in Children With and Without Constipation. PubMed. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27438417/ （アブストラクトの主内容は感度・特異度＝Barr score 83%/79%、Leech score 92%/80%、Blethyn score 79%/92%。κ係数・20%偽陰性の数値の出典ではない）
• [11] Pensabene L, Buonomo C, Fishman L, Chitkara D, Nurko S. Lack of utility of abdominal x-rays in the evaluation of children with constipation: comparison of different scoring methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;51(2):155-159. PMID 20453675. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20453675/ （機能性便秘児の20%超がBarr score・Leech scoreとも正常スコアを示したとする一次資料）
• [12] da Cunha TB, Tahan S, Soares MFF, Lederman HM, de Morais MB. Abdominal radiograph in the assessment of fecal impaction in children with functional constipation: comparing three scoring systems. J Pediatr (Rio J). 2012;88(4):317-322. DOI 10.2223/JPED.2199. PMID 22915308. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22915308/ （3名の観察者・123枚の腹部X線でのκ係数：Barr score 0.56/0.59/0.69、Leech score 0.53/0.58/0.61、Blethyn score 0.26/0.32/0.36の一次資料）