夜尿症（おねしょ）

受診（主訴：おねしょ・夜尿）
  │
  ▼
問診・身体診察でレッドフラグ評価（§1）
  │  多飲多尿／発熱排尿時痛／昼間尿失禁／腰仙部皮膚所見／いびき無呼吸／血尿蛋白尿
  │  ── あり → 該当疾患の精査・専門紹介へ（糖尿病・尿崩症・UTI・二分脊椎・SDB・腎疾患）
  ▼ なし
一次性/二次性・単一症候性(MNE)/非単一症候性(NMNE)の判定＋病型（多尿型／膀胱型／混合型）（§2）
  │
  ▼
便秘の評価（Bristol・触診）→ 便秘があれば夜尿治療に先立ち／並行して便秘治療（§3-4）
  │
  ▼
尿検査（試験紙＋沈渣、尿比重）＋排尿日誌（飲水量・排尿回数・夜間尿量）（§3）
  │  UTI疑い→尿培養／多飲多尿→随時血糖／非単一症候性→腹部エコー（残尿・腎尿路形態）
  ▼
生活指導（飲水・排尿・便秘対応）を2〜4週間先行（§4）
  │
  ▼ 無効・希望あり（概ね6〜7歳以降・本人の動機づけ確認）
病型に応じ第一選択治療を選択（§4）
  多尿型 → デスモプレシン／膀胱型・覚醒閾値高い → アラーム療法／混合型・単独無効 → 併用
  │
  ▼
2〜3か月で効果判定
  │  改善 → 継続・漸減、再発なければ終了
  │  不変・悪化 → 併用療法へ切替、便秘・NMNE要素の再評価
  ▼
3〜6か月の治療でも難治 → 小児泌尿器科・夜尿症専門外来へ紹介（§5-6）

このいずれかがあれば、通常の夜尿症診療パスから外れて精査・専門紹介を優先する。

• 多飲・多尿（口渇・夜間水分摂取が多い・体重減少を伴う）: 糖尿病・尿崩症の除外が先。随時血糖／尿糖、尿比重・尿浸透圧を確認する[1][2]。
• 発熱、排尿時痛、混濁尿、繰り返す発熱の既往: 尿路感染症（UTI）を疑い尿検査・尿培養を優先する[6]。
• 昼間の尿失禁・尿意切迫・排尿延期・怒責排尿・排尿困難などの下部尿路症状（＝非単一症候性夜尿症 NMNE）: 単純な夜尿症として扱わず、下部尿路機能障害・神経因性膀胱を念頭に精査を進める。改善なければ専門紹介の閾値を下げる[1][3]。
• 頑固な便秘・触知可能な便塊・遺糞症: 便秘治療が夜尿治療より優先。便秘を治療せずに夜尿単独治療を続けても奏効しにくい[1]。
• 腰仙部の皮膚陥凹・多毛・皮下腫瘤・非対称な下肢筋力低下や深部腱反射異常、歩行異常: 二分脊椎（潜在性脊椎癒合不全を含む）を疑うサイン。皮膚所見が軽微でも脊髄病変が存在しうるため画像評価が必要だが、脊椎超音波は後方椎弓の骨化が進む前（一般に生後6か月ごろまで、骨化は生後2〜3か月から進行し始める）にしか信頼できず、本ワークフローの対象年齢（5歳以降）では描出不能でスクリーニングとして無意味[7]。したがって5歳以降の疑い例は超音波を経由せずMRIを第一選択とし、脳神経外科（小児脳神経外科・多くの施設で二分脊椎診療の主科。施設により小児外科・泌尿器科と連携）への紹介を検討する[5]。
• 強いいびき・無呼吸様呼吸・扁桃肥大: 睡眠関連呼吸障害（SDB）による夜尿の可能性。耳鼻咽喉科紹介を検討する。
• 血尿・蛋白尿: 腎疾患の可能性があり、腎臓内科的精査へ進める[6]。
• 突然発症の二次性夜尿症で心理社会的ストレスが同定できない場合: 器質的疾患（上記いずれか）を優先的に除外してから心因性と判断する。二次性夜尿症は喪失体験・両親の離婚・いじめ・災害/事故などの生活ストレスや精神疾患との関連が報告されているが、それは除外診断のあとで検討する順番を守る[1]。

• 定義: 5歳以降で、夜間睡眠中の不随意な尿失禁が3か月以上持続するもの。国際小児禁制学会（ICCS）／日本夜尿症・尿失禁学会の一般定義は「月1回以上」だが、実地での治療対象・重症度評価では「週数回（週2〜3回）以上」を目安とする情報源が多い。頻度そのものが自然治癒率・治療反応性の予測因子になるため、初診時に頻度を必ず確認する[1][2][3]。
• 一次性/二次性: これまで夜間の完全な排尿確立（おおむね6か月以上の連続したドライな期間）を経験したことがなければ一次性、一度確立した後に再発したものは二次性[1]。
• 単一症候性（MNE）/非単一症候性（NMNE）: 夜間の症状のみならMNE、昼間尿意切迫・頻尿・排尿延期・尿失禁などの下部尿路症状を伴うならNMNE。2021年版ガイドラインではMNE/NMNEで診断アルゴリズムを分けて提示している点が2016年版からの主要改訂点[1]。
• 病型（夜間尿量と膀胱容量のバランスによる分類）:
• 多尿型：夜間尿量が年齢別期待膀胱容量に対して過剰
• 膀胱型：夜間の機能的膀胱容量が小さい、または排尿筋の不安定な収縮がある
• 混合型：両方の要素を併せ持つ

病型判定には家庭での排尿日誌（起床時第一尿量＝夜間尿量の代用、日中の飲水量と排尿回数の記録）が実用的[3]。

• 年齢因子: 7歳児での有病率は約10%、その後も年間約15%の割合で自然治癒する。したがって年少児（就学前後）では自然経過観察も選択肢になりうるが、学童期以降で本人の困り感が強い、または二次性・NMNEの要素があれば積極的な評価・治療を検討する[2][3]。

• 必要:
• 尿検査（試験紙法＋沈渣：血尿・蛋白尿・糖・比重の確認）
• 身体診察（腹部触診で便塊の有無、外陰部、腰仙部皮膚の視診、簡易神経学的チェック）
• 排尿日誌（数日〜1週間：飲水量・排尿回数・排尿量・夜間尿量・便性状の記録）
• 便秘評価（Bristol便性状スケール・排便頻度・触診での便塊）
• 早朝尿での濃縮能の目安確認（尿比重）
• 不要・過剰になりがち:
• 初診時のルーチン腹部エコー以外の画像検査（単一症候性で神経学的所見がなければMRI等は不要）
• 尿流測定・ウロダイナミクス検査（治療抵抗性のNMNEで専門施設が判断する場合に限る。一次評価で行う検査ではない）
• 血液検査のフルスクリーニング（多飲多尿など疑う所見がない限り、随時血糖等の個別項目に絞る）
• 単一症候性・治療反応良好例への繰り返し画像/血液検査

• 第一選択:

生活指導（飲水指導：日中は十分に水分をとり就寝前2〜3時間は控えめにする、就寝前排尿の習慣化、便秘があれば便秘治療を並行または先行させる、規則正しい生活）を2〜4週間先行させる。無効かつ本人の年齢（おおむね6〜7歳以降）・動機づけが十分であれば、病型に応じて以下のいずれかに進む[1]。

• 多尿型 → デスモプレシン（経口凍結乾燥製剤）: 夜間尿量を減らす目的で就寝前に口腔内崩壊させて内服する。体重換算（mg/kg）での処方という考え方ではなく、120μgから開始し効果不十分なら240μgへ増量する固定用量の2段階であり、「体格に応じて漸増」という体重換算式は存在しない[4]。添付文書上、夜尿症への使用は原則6歳以上の患者に限る[4]。内服後は飲水量を制限する必要があり（投与の2〜3時間前〈夕食後〉から翌朝まで飲水を極力避ける）、これを怠ると重篤な低ナトリウム血症（水中毒）による痙攣のリスクがある。添付文書上の禁忌は、低ナトリウム血症の患者、習慣性/心因性多飲症（尿量が体重換算で40mL/kg/24時間を超える）、利尿薬治療を要する心不全（既往・疑い含む）に加え、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）の患者、中等度以上の腎機能障害の患者（クレアチニンクリアランス50mL/分未満）、本剤成分への過敏症の既往がある患者[4]。
• 膀胱型（機能的膀胱容量が小さい・覚醒閾値が高い） → アラーム療法: 尿を検知した時点で音・振動で覚醒を促し、膀胱容量の拡大と覚醒反応の学習を狙う行動療法。効果発現までに数週間、有効例でも継続的な改善（continence）達成まで2〜3か月程度を要することが多い。ガイドライン上はデスモプレシンと並ぶ第一選択として位置づけられる[1]。
• 混合型・単独治療で無効 → 両者の併用: 早期からの併用の是非はガイドラインのクリニカルクエスチョンの一つとして扱われている論点であり、単独無効例や早期改善を希望する場合の選択肢[1]。
• 第二選択・無効時:
• デスモプレシン単独またはアラーム単独で無効な場合、両者の併用療法に切り替える。
• NMNEで昼間の尿意切迫・切迫性尿失禁の要素が強い場合、抗コリン薬をデスモプレシンやアラームに併用する（抗コリン薬「単独」を第一選択にはしない）[1]。
• 便秘の合併があれば、便秘治療の強化（下剤調整・排便習慣指導）を並行して見直す。便秘治療により夜尿・昼間下部尿路症状の改善が期待できる（特に昼間症状のほうが便秘治療への反応がよいとされる）[1]。
• やってはいけない/非推奨:
• 抗コリン薬の単独投与を第一選択とすること（有効性のエビデンスが乏しい）[1]。
• 三環系抗うつ薬（イミプラミン等）を安易に第一選択とすること。有効性の報告はあるが過量投与時の不整脈・心毒性など致死的副作用のリスクがあり、第一選択としては推奨されない[1]。
• 夜尿を理由に叱る・罰する対応。夜尿症は「育て方や性格の問題ではない」ことを前提に対応する[2]。
• 就寝前だけでなく日中を含めた過度な水分制限（脱水・便秘の悪化につながりうる。制限すべきは主に夕方〜就寝前の飲水である）。
• デスモプレシン投与中に飲水制限の指導を省略すること（水中毒・低ナトリウム血症のリスク）[4]。
• デスモプレシン内服中に、発熱・嘔吐・下痢など体液喪失を伴う急性疾患（感染性胃腸炎・全身性感染症等）に罹患した児へ定期内服をそのまま継続させること。添付文書上、水分・電解質バランスが崩れうるこれらの疾患合併時は本剤投与を中断すべきとされており、継続は重篤な低ナトリウム血症・痙攣の典型的な誘因となる。保護者には「体調不良（発熱・嘔吐・下痢）の間は自己判断で1回分を休薬し、治まってから再開してよい」ことを事前に説明しておく（症状出現後の受診指導だけでは不十分）[4]。

• 再受診すべきサイン（保護者に伝える）:
• デスモプレシン内服中の頭痛・嘔気嘔吐・意識障害・痙攣（低ナトリウム血症＝水中毒の徴候）が出現したら直ちに中止し受診する[4]。
• 予防的指導（症状が出る前に必ず説明する）: デスモプレシン内服中に発熱・嘔吐・下痢など体液を失う体調不良があった日は、症状が治まるまで自己判断で内服を休薬してよい（むしろ休薬すべき）ことを事前に伝えておく。水中毒の徴候が出てからの受診指導だけでは遅い[4]。
• 発熱、排尿時痛、血尿、混濁尿が新たに出現した場合。
• 治療開始後も改善がみられない、あるいは悪化する場合（漫然と継続せず再評価のタイミングで受診）。
• 昼間の尿失禁や尿意切迫が新たに出現・悪化した場合（NMNEへの移行を疑う）。
• 経過の見通し・登園/登校の目安:
• 夜尿症は多くが自然に軽快する良性疾患（年間約15%が自然治癒）であることを保護者・本人に繰り返し説明し、焦らず・叱らない姿勢を共有する[2][3]。
• 登園・登校の制限は不要。宿泊行事（キャンプ・修学旅行）前は治療効果の確認と対応（デスモプレシン頓用等の相談）を早めに行う。
• 治療反応には個人差があり、効果判定は数週間〜数か月単位で行う（アラーム療法は特に時間がかかる）。
• 紹介・入院の閾値:
• §1のレッドフラグに該当する器質的疾患疑い（糖尿病、尿崩症、腎疾患、二分脊椎、神経因性膀胱、UTI再発例、SDB）は各専門科（小児内分泌・腎臓・脳神経外科・耳鼻科等）へ紹介。
• 第一選択治療（生活指導＋アラーム療法またはデスモプレシン、必要なら併用）をおおむね3〜6か月継続しても改善に乏しい難治例は、小児泌尿器科または夜尿症専門外来へ紹介する。
• 心理社会的要因が明らかな二次性夜尿症、あるいは強い情緒不安定・不安を伴う例は、心理士・児童精神科との連携を検討する。
• 重篤な低ナトリウム血症症状（痙攣等）が疑われる場合は救急対応・入院を要する[4]。

• 要確認：愛育病院小児科でのデスモプレシン製剤（ミニリンメルトOD錠等）の採用規格・処方実績、および院内での処方経験の有無。
• 要確認：夜尿症専門外来・小児泌尿器科の院内有無、難治例の紹介先（連携する小児泌尿器科・夜尿症外来）。
• 要確認：アラーム療法機器（尿検知アラーム）の紹介・貸出・購入案内を院内で行っているか、指導する部署（外来看護師・専門外来）の有無。
• 要確認：当直・時間外での「夜尿の相談」に対する院内の一次対応方針（基本は緊急性なしとして外来再診案内でよいか、レッドフラグ症状時のみ当直対応とするか）。

• [1] 日本夜尿症・尿失禁学会（旧：日本夜尿症学会）編『夜尿症診療ガイドライン2021』診断と治療社, 2021年11月15日発行. Mindsガイドラインライブラリ掲載ページ: https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00690/ （2016年版の改訂・11のクリニカルクエスチョンを設定・MNE/NMNEで診断アルゴリズムを分離した点が主要改訂点。2026年8月時点のWeb検索では国立国会図書館・Minds・出版社〈診断と治療社〉サイトいずれも2021年版を現行の最新版として掲載しており、改訂版〈第2版等〉の存在は確認されなかったが、学会公式サイトの一次資料へは未到達のため断定はできない。改定で内容が変わりうるため、運用前に学会サイト・最新版書籍で確認すること）
• [2] 日本泌尿器科学会（一般向け）「『おねしょ』（夜尿症）が治らない」 https://www.urol.or.jp/public/symptom/09.html
• [3] 日本小児泌尿器科学会「夜尿症」（小児泌尿器科の主な疾患） https://jspu.jp/ippan_012.html
• [4] KEGG医療用医薬品情報 ミニリンメルトOD錠120μg・240μg（夜尿症適応）添付文書情報（デスモプレシン酢酸塩水和物） https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00061175 （用法用量＝120μg開始・効果不十分なら240μgへ増量の固定2段階、体重換算式なし。夜尿症は原則6歳以上。禁忌＝低ナトリウム血症、習慣性/心因性多飲症〈尿量>40mL/kg/24時間〉、利尿薬治療を要する心不全、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群〈SIADH〉、中等度以上の腎機能障害〈CCr<50mL/分〉、成分過敏症の既往。体液喪失を伴う急性疾患〈発熱・胃腸炎等〉合併時は投与中断。60μg製剤は中枢性尿崩症のみの適応で夜尿症不可のため取り違え注意。改訂されうるため処方時は最新の添付文書を確認すること）
• [5] MSDマニュアル プロフェッショナル版「二分脊椎」（19. 小児科） https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/19-%E5%B0%8F%E5%85%90%E7%A7%91/%E5%85%88%E5%A4%A9%E6%80%A7%E7%A5%9E%E7%B5%8C%E7%95%B0%E5%B8%B8/%E4%BA%8C%E5%88%86%E8%84%8A%E6%A4%8E
• [6] MSDマニュアル プロフェッショナル版「小児の尿失禁」（19. 小児科） https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/19-%E5%B0%8F%E5%85%90%E7%A7%91/%E5%B0%8F%E5%85%90%E3%81%AE%E5%B0%BF%E5%A4%B1%E7%A6%81/%E5%B0%8F%E5%85%90%E3%81%AE%E5%B0%BF%E5%A4%B1%E7%A6%81
• [7] American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), "Practice Parameter for the Performance of an Ultrasound Examination of the Neonatal and Infant Spine": https://www.aium.org/docs/default-source/resources/guidelines/neonatalspine.pdf （後方椎弓の骨化により生後2〜3か月から描出が制限され始め、生後6か月を超えるとほぼ評価不能になる旨を明記。日本国内の脊椎超音波年齢基準を明記した公的資料は本調査では未特定のため、国際的な放射線科ガイドラインを根拠として採用。5歳以降の本ワークフロー対象児にはそのままMRI選択の根拠として用いる）