気胸・緊張性気胸

• 突然の胸の痛みと息苦しさが最も多い症状。喘息発作と間違えやすい。
• 緊張性気胸は、X線を待たずに診断して動く。日本救急医学会は「胸部エックス線写真による確診を待たずに、速やかな胸腔ドレナージを施行する必要がある」としている。
• 当院は院内胸腔ドレナージの継続管理を持たない。緊張性気胸を疑ったら受入先への連絡と搬送を手配し、徐脈・ショック・高度呼吸不全を伴う場合は、既存院内方針院内に従い画像や搬送を待たず針穿刺減圧を並行する。
• 自然気胸は10〜30代のやせ形の男性に好発する。中学生〜高校生男子の胸痛では鑑別に入れる。
• 胸腹部の咬傷でも気胸が起きうる。

「患側の胸腔内圧が異常に上昇した結果、患側肺虚脱、横隔膜低位、健側への縦隔偏位、静脈還流障害による心拍出量の低下などをきたしている状態」。「放置すると血圧低下、閉塞性ショックなどの重篤な状態を招く」。

対応の原則: 「緊張性気胸を疑った場合には、胸部エックス線写真による確診を待たずに、速やかな胸腔ドレナージを施行する必要がある」

当院には胸腔ドレーンの継続管理がないため専門施設への搬送を手配する。同時に、既存院内方針院内では緊張性気胸に徐脈・ショック・高度呼吸不全のいずれかを伴う場合、搬送前に針穿刺減圧を行う。画像確認や搬送到着を待たず、減圧と連絡・搬送を並行する。

要確認: 「患側の呼吸音消失＋打診で鼓音」という所見は臨床的に広く使われているが、日本呼吸器学会・日本救急医学会の一次文書中に同様の明文は確認できていない。本シートでは「片側の呼吸音減弱」を手がかりとして書き、打診所見は補助に留めている。

そのほかの鑑別: 肺炎、心筋炎、肋骨骨折、心因性胸痛、気道異物。

1. 緊張性気胸を疑うならX線を待たず酸素・モニタ・搬送手配。徐脈・ショック・高度呼吸不全を伴う場合は、既存院内方針院内に従い緊急減圧を並行する。
2. そうでなければ胸部X線。気胸の有無と、原因となる肺の病気の有無を見る。
3. SpO2。
4. 必要に応じてCT（原因検索）。当直帯の当院にCTは無い（2026-09-14 確認）ので、原因検索は送り先で。当院は院内呼吸数・SpO2・呼吸音の左右差・気管偏位で疑い、緊張性を疑い徐脈・ショック・高度呼吸不全のいずれかを伴えば、既存院内方針院内に従い画像を待たず減圧と搬送を並行する。

送ると決めた時点でやること

1. 酸素投与
2. モニタ装着（血圧・SpO2・心電図）
3. 受け入れ先へ「緊張性気胸を疑っている」と最初に言う。X線を撮っていないならその旨も
4. 開放創があれば三辺固定

決定＝緊張性気胸を疑い、①徐脈 ②ショック（血圧低下） ③高度呼吸不全のいずれかを伴う場合に限り、当直医が搬送前に針による胸腔穿刺減圧を行う。部位は第2肋間鎖骨中線、18Gの静脈留置針（外套カテーテル付き）。脱気が不良なら第4〜5肋間中腋窩線の前方へ切り替える（標準の留置針は短く、皮下脂肪が厚いと届かないため）。減圧後も胸腔ドレナージが必要なので、穿刺と並行して受け入れ先へ搬送する。

• 決定：緊張性気胸を疑い、①徐脈 ②ショック（血圧低下） ③高度呼吸不全のいずれかを伴う場合に限り、当直医が搬送前に針による胸腔穿刺減圧を行う。部位は第2肋間鎖骨中線、18Gの静脈留置針（外套カテーテル付き）。脱気が不良なら第4〜5肋間中腋窩線の前方へ切り替える（標準の留置針は短く、皮下脂肪が厚いと届かないため）。減圧後も胸腔ドレナージが必要なので、穿刺と並行して受け入れ先へ搬送する。
• 要確認：穿刺後の管理手順、18G留置針の当直帯の在庫と置き場所、当直医の手技経験。
• 要確認：胸腔ドレナージのできる施設の夜間・休日の受け入れ先と直通番号
• 確定（2026-09-25 確認）：夜間も胸部X線は撮れる（当直医が読む）
• 決定：程度によらず全例、専門施設へ連絡・搬送する（当院では経過観察しない）（論点：X線で気胸を認めた場合に、当院で経過観察してよい範囲があるか）

「肺を包む膜の中に空気がたまって、肺がしぼんでいる状態です。突然の胸の痛みと息苦しさが特徴です。しっかり空気を抜く処置（胸に管を入れる処置）は当院ではできませんので、できる病院へ移っていただきます。命に関わる状態のときは、移動までの間に当院で緊急に針で空気を抜くことがあります。移動の間も酸素を使います。」

• 外傷初期診療ガイドライン JATEC 改訂第6版 p.116（緊張性気胸の針穿刺：第2肋間鎖骨中線・18Gより太い静脈留置針・脱気不良時は第4〜5肋間中腋窩線前方へ変更）、p.102（その後速やかに胸腔ドレナージへ）。
• PALS 小児二次救命処置プロバイダーマニュアル p.208（緊張性気胸を治療しなければ無脈性電気活動の心停止に至る）。
• 日本呼吸器学会．市民のためのページ「G-04 気胸」．2025年9月更新．https://www.jrs.or.jp/citizen/disease/g/g-04.html （2026-09-12閲覧）。気胸の定義、最も多い症状（突然の胸の痛みと呼吸困難）、自然気胸が10〜30代のやせ形の男性に好発すること、基礎肺疾患に続発するタイプ、緊張性気胸の成因と症状（高度の呼吸困難・チアノーゼ・ショック）、X線・CTでの診断。
• 日本救急医学会．医学用語解説集「緊張性気胸」．https://www.jaam.jp/dictionary/dictionary/word/0220.html （2026-09-12閲覧）。緊張性気胸の定義（患側肺虚脱・横隔膜低位・健側への縦隔偏位・静脈還流障害による心拍出量低下）、「緊張性気胸を疑った場合には、胸部エックス線写真による確診を待たずに、速やかな胸腔ドレナージを施行する必要がある」、放置すると血圧低下・閉塞性ショックを招くこと、プレホスピタルケアでの胸壁開放創に対するビニール片の三辺固定。
• 日本形成外科学会・日本創傷外科学会・日本頭蓋顎顔面外科学会．急性創傷診療ガイドライン．2015年4月．https://jsprs.or.jp/docs/guideline/keiseigeka2.pdf （2026-09-12閲覧）。胸部腹部咬傷では気胸・内臓損傷の有無も確認すること。