不明熱（長引く発熱）

• 当直で診断名をつける病気ではない。当直の仕事は①今夜死ぬ病気を外す ②川崎病を外す ③次の検査と次の受診日を決めるの3つ。
• 不明熱の定義（成人領域）は「1）38.3℃以上の発熱が3週間以上持続、2）3日間の入院精査あるいは3回の外来診療で原因不明」。小児で何日を閾値にするかは施設で決める必要がある（下の医師確認事項）。
• 枝分かれの順番を守る。まず3大不明熱疾患（感染症、悪性腫瘍、膠原病）を確認する。これらを否定できた場合、見逃されやすいその他の疾患、広義の自己炎症症候群、狭義の自己炎症症候群と鑑別を行う。
• 小児で最初に外すのは川崎病。5日以上の発熱があれば、他の主要症状を毎回取り直す（川崎病）。
• 「熱の形」より「熱以外の所見」。熱型では診断できない。体重・成長曲線・皮疹・関節・リンパ節・肝脾腫・眼を毎回見る。

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

不明熱は枝分かれするように、①感染症 → ②悪性腫瘍 → ③膠原病 → ④その他 → ⑤広義の自己炎症症候群 → ⑥狭義の自己炎症症候群と、順番に診断していく。

当直では①〜③まで（＋小児では川崎病）を意識すれば足りる。④以降は専門施設の仕事。

①感染症（小児では圧倒的に多い）

②悪性腫瘍

• 白血病・リンパ腫：痛みのないリンパ節の腫れ、原因が明らかでない発熱や寝汗・体重減少（白血病を疑うとき）
• 神経芽腫：腹部腫瘤・骨痛・眼窩周囲の紫斑
• 拾い方：血算＋末梢血液像・LDH・尿酸。ここを出さずに「様子を見ましょう」はしない

③膠原病・自己炎症

当直で抗菌薬を「とりあえず」出さない。 出すと培養が採れなくなり、診断が数週間遅れる。出すなら、その前に培養を採る。

帰してよい条件

• 全身状態がよく、水分が取れ、活動性が保たれている
• 敗血症・髄膜炎・川崎病・血液悪性腫瘍を、今日の所見と検査で外せている
• 体重が落ちていない／成長曲線から外れていない
• 再受診の日が決まっていて、家族がそれを書いたものを持っている
• 発熱日誌（時刻・体温・症状・食事・皮疹の写真）を始めてもらっている

このどれかが崩れたら帰さない。

• 発熱の記録（いつから、何度、1日の変動、解熱剤の効き方と持続）
• 間欠期に完全に元気か（周期性発熱症候群の鍵）
• 体重と身長の推移（母子手帳・学校の記録を持参してもらう）
• 寝汗（着替えが要るほどか）
• 皮疹の有無と、出るタイミング（熱と連動するか）
• 関節痛・骨痛・跛行・朝のこわばり
• 腹痛・下痢・血便（炎症性腸疾患）
• 動物との接触（猫・爬虫類・鳥）、虫刺され、渡航歴
• 結核の曝露（同居家族・高齢者・施設）
• 生ものの摂取、井戸水
• 薬（薬剤熱。抗菌薬・抗けいれん薬を含む）
• 既往：先天性心疾患、免疫不全、悪性腫瘍、脾摘
• 予防接種歴
• 家族歴：周期性発熱、自己免疫疾患、悪性腫瘍、近親婚

• 要確認：小児リウマチ・小児感染症・小児血液のそれぞれの紹介先
• 要確認：夜間・休日の血液培養（2セット）の運用と、結果の連絡経路
• 確定（2026-09-14・当直帯）：心エコーは当直帯に撮れない。翌日以降に誰が撮れるかは要確認
• 確定（2026-09-14・当直帯）：造影CT・MRIは当直帯に撮れない。日勤帯の実施可否と骨シンチの所要日数は要確認
• 補足：不明熱は定義上「時間をかけて詰める」病気なので、夜に画像が無いことはこのシートの主目的をほとんど損なわない。当直帯の仕事は敗血症・川崎病・悪性腫瘍という「今夜動く理由」があるかを外すことに絞る
• 要確認：IGRA・sIL-2R・フェリチンの院内実施可否
• 要確認：不明熱の入院精査を当院で行うか。行うなら「何日の発熱で、どの検査まで進んだら入院か」の院内基準

「熱が長く続いていますが、今日の診察と検査では、すぐに命に関わる病気は見つかりませんでした。ただし、原因がまだ分かっていないという状態です。長引く熱の原因は、①どこかの感染症 ②血液の病気 ③自分の免疫が起こす炎症の順に調べていきます。熱の出方だけでは原因は分かりませんので、次のことをお願いします。①体温を時刻と一緒に記録する ②熱が出ているときの体の写真を撮る（発疹は熱があるときだけ出ることがあります）③体重を測る。そして◯月◯日に必ず来てください。それまでの間、ぐったりする、息が苦しい、けいれん、意識がおかしい、紫色のあざが広がる、水分が取れない、このどれかがあれば時間を待たずに来てください。熱がある間、自己判断で解熱剤以外の薬（抗菌薬など）を使わないでください。診断が難しくなります。」

• 要確認：小児の不明熱の定義を当院でどう決めるか。本シートが引用した定義（38.3℃以上の発熱が3週間以上持続、3日間の入院精査あるいは3回の外来診療で原因不明）は日本内科学会の生涯教育講演会の記事であり、成人領域のもの。小児では「8日以上」「2週間以上」など短い閾値が使われることが多いが、本シートでは日本語の小児の一次資料を確認できていない。当直で「何日から不明熱として動くか」を決めておかないと運用できない。
• 要確認：「枝分かれの順番（感染症→悪性腫瘍→膠原病→その他→自己炎症症候群）」も同じ成人向けの記事に基づく。小児では感染症の比率がさらに高く、川崎病が独立した位置を占めるため、本シートでは川崎病を先頭に置いた。この組み替えは本シートの判断。
• 要確認：全身型若年性特発性関節炎の記載（弛張熱・サーモンピンク疹・血小板/フェリチン上昇）は、本シートで一次資料を確認していない。載せ続けるなら「若年性特発性関節炎初期診療の手引き」等の一次資料が要る。
• 要確認：PFAPAなど周期性発熱症候群についても一次資料を確認していない。鑑別として名前を挙げるにとどめている。
• 要確認：血液培養を2セット採るか。小児では採血量の制約がある。当院の運用を決める必要がある。
• 要確認：「抗菌薬をとりあえず出さない」は本シートの実務上の注意であり、引用元の記載ではない。
• 要確認：不明熱の外来フォローを当院で担うか。担うなら、再診間隔と「何回目でどこに紹介するか」を決めておきたい。

• 井田弘明（久留米大学呼吸器・神経・膠原病内科）．内科医が診る不明熱の鑑別診断．平成27年度日本内科学会生涯教育講演会 Aセッション．日本内科学会雑誌 105(3): 457–, 2016．https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/105/3/105_457/_pdf （2026-09-13閲覧）。「不明熱は、1）38.3℃以上の発熱が3週間以上持続、2）3日間の入院精査あるいは3回の外来診療で原因不明と定義される」「臨床検査や画像診断の進歩により、不明熱における感染症や悪性腫瘍の比率が減少、反対に非感染性炎症疾患と診断未確定疾患が増加している」「不明熱症例に出会った場合、まず、3大不明熱疾患（感染症、悪性腫瘍、膠原病）を確認する。これらを否定できた場合、見逃されやすいその他の疾患、広義の自己炎症症候群、そして狭義の自己炎症症候群と鑑別を行い、診断する」「血液検査や画像検査の進歩によって感染症は診断しやすくなってきたが、膿瘍、特に深部膿瘍（腹腔内膿瘍、後腹膜膿瘍）に注意が必要である。さらに、診断がつきにくい骨髄炎、前立腺炎、歯槽膿漏なども忘れてはいけない」「本邦に多い結核は、肺内結核、肺外結核、粟粒結核の全てにおいて、念頭に置くべき疾患である」「古くから不明熱として診断が難しい感染性心内膜炎は、頻回の血液培養と早期の心エコー検査が重要である。最後まで疑う必要がある」「ウイルス感染症（EBウイルス、サイトメガロウイルスなど）は、ウイルス抗原や抗体価が上昇している場合以外は診断確定が難しく、不明熱が自然軽快する場合に疑われるが、どのウイルスの罹患であったか不明であることが多い」「高齢者、抗がん薬やステロイド剤使用中の易感染性患者では、真菌感染症、薬剤耐性菌や弱毒菌による感染症も鑑別したい」。本文献は成人領域を対象としたものである。
• 新井勝大、ほか（日本小児栄養消化器肝臓学会・日本小児IBD研究会）．小児クローン病治療指針［2019］．https://www.jspghan.org/guide/doc/shouni_clone_chiryou_gyude_2019_02.pdf （2026-09-13閲覧）。「小児では消化器症状を主訴とせず、体重増加不良・成長障害・不明熱・鉄欠乏性貧血などの消化管外症状が先行することがある」。
• 国立がん研究センター がん情報サービス．リンパ腫〈小児〉について（更新・確認日：2022年08月17日）．https://ganjoho.jp/public/cancer/malignant_lymphoma/about.html （2026-09-13閲覧）。「痛みのないリンパ節の腫れ、原因が明らかでない発熱や寝汗・体重減少などはリンパ腫を疑う症状の1つです」。