RSV・細気管支炎

敵対的レビューで指摘され、AIが単独で確定できない論点。ここだけ見て判断できるよう集約。

1. 緊急度の3層区分（0章フロー・1章レッドフラグ・5章再受診サイン）: 無呼吸/チアノーゼ/意識レベル低下と、多呼吸/哺乳不良を同列の「入院・上位施設連携を検討」で括っていた点を3層（今すぐ救急要請／当日中受診／数日以内相談）に分けて追記した。この区分・文言・閾値が院内運用として妥当か確認要。
2. 努力呼吸の「見かけ上の消失」を疲労徴候として明記（1章）: 喘息のsilent chestと同型のトラップ。追記した注意書きの表現・強調の仕方（太字化）が現場の運用に合うか確認要。
3. 鑑別診断の追加（2章）: 先天性心疾患/心不全、気道異物、百日咳等の模倣疾患の除外項目を追加。院内での実際の除外プロトコル（検査の要否含む）と整合するか確認要。
4. 国内RSVガイドラインの版: 引用していた2021年版は前版。2026年4月17日発行の改訂版『小児RSウイルス呼吸器感染症診療ガイドライン2026』（協和企画・日本小児呼吸器学会/日本新生児成育医学会）が既発行であることをWebSearchで確認したが、CQ3(ステロイド)・CQ4(β2刺激薬)・CQ5(抗菌薬)・高張食塩水の推奨内容が2021年版から変更されたか（10CQに再編された旨は確認できたが個別内容は原本未確認）は本ファイル作成時点で確認できていない。原本の取り寄せ・確認が必要。
5. 予防医薬品の記載拡張（3章）: パリビズマブのみの記述を、ニルセビマブ（ベイフォートス）・RSV母子免疫ワクチン（アブリスボ、2026年4月定期接種化）を含む形に拡張した。院内でどの予防法が導入されているか、既接種児のブレイクスルー感染時の鑑別実務は要確認。
6. AAP 2014年版GLの現行性: 発行から約11年経過。AAP方針は通常5年でreaffirm/改訂/retireの見直しがかかるとされるが、本ファイル作成時点で最新のreaffirm状況を一次情報で確認できていない。AAP公式サイトでの現行性確認が必要。
7. 生後90日未満・発熱児の重症細菌感染症（特にUTI）リスク（1章・6章）: RSV陽性でも尿路感染症等の合併リスクが残る点を追記した。院内での画一的な尿検査要否の方針は未定義のため確認要。

受診（鼻汁・咳嗽が先行し、その後喘鳴・多呼吸が出現。多くは2歳未満、ピークは生後2-6ヶ月）
  → レッドフラグ評価（緊急度を3層で判定）
      ①今すぐ救急要請/直接救急外来 → 無呼吸(既往含)・チアノーゼ・意識レベル低下/反応が乏しい・努力呼吸の急な「消失」(疲労徴候)
      ②当日中に受診・電話再評価 → SpO2低下疑い・哺乳不良/脱水徴候・高度陥没呼吸/多呼吸
      ③数日以内に相談 → 軽度の症状遷延
  → 重症度・病型の判定（病歴・身体所見中心。ただし先天性心疾患/心不全・気道異物・百日咳等の模倣疾患の除外を先に行う）
  → 検査（原則不要。SpO2測定のみ通常施行、画像・血液・迅速抗原検査はルーチン不要）
  → 治療（支持療法が基本：酸素・水分管理・鼻腔吸引。気管支拡張薬・ステロイド・抗菌薬は原則不要。市販の咳止め・総合感冒薬〈コデイン類含有〉は12歳未満禁忌）
  → 再診・帰宅指導（再受診サイン説明・緊急度3層で保護者に伝える）・入院/紹介基準の判断

⚠要医師確認: 以下の緊急度3層区分は敵対的レビューで指摘された「無呼吸・チアノーゼ」と「多呼吸・哺乳不良」が同列に並び緊急度が区別されていない問題への追記。文言・閾値の院内運用としての妥当性は岡本確認待ち（医師確認事項1）。

緊急度3層（保護者・当直スタッフ向けの対応区分）

• ①今すぐ救急要請(119)/直接救急外来へ: 無呼吸（既往含む）・チアノーゼ、意識レベル低下・呼びかけへの反応が乏しい、それまで目立っていた陥没呼吸・多呼吸がかえって減少し活気低下・顔色不良を伴う場合（下記「疲労徴候」）。
• ②当日中に受診・電話再評価: SpO2低下疑い、哺乳不良・脱水徴候、高度陥没呼吸・多呼吸。
• ③数日以内に相談: 軽度の症状遷延のみ。

以下、個別のレッドフラグ詳細。

• 無呼吸（既往を含む）・チアノーゼ: 細気管支炎は無呼吸から進行性の呼吸窮迫まで経過が多様である[1]。特に低月齢児・早産児では、無呼吸が典型的な喘鳴や陥没呼吸に先行し得る点に注意する[1]。
• ⚠要医師確認: 努力呼吸の見かけ上の「消失」＝疲労徴候（医師確認事項2）: それまで陥没呼吸・多呼吸が目立っていた児で、努力呼吸や呼吸数がかえって減少し、かつ活気低下・顔色不良・反応の乏しさを伴う場合は、呼吸筋疲労による呼吸不全・呼吸停止の前兆であり「改善」と誤認しない。喘息の重症発作における「サイレントチェスト」と同型の落とし穴である[1]。
• SpO2低下: 室内気でSpO2が90%を下回る、または持続する低酸素[1][3]。
• 哺乳不良・脱水徴候: 過去24時間の哺乳量が普段よりはっきり少ない、尿量減少、活気低下[1][4]。ある研究では、前日24時間の哺乳量が普段の50%未満であることがSpO2 95%未満と関連していたと報告されている[1]。
• 多呼吸・高度陥没呼吸・鼻翼呼吸・呻吟: 目安として呼吸数60〜70回/分以上は重症化のサインとされる（研究によっては一貫しないが、呼吸数70回/分以上〈tachypnea〉が重症化リスクと関連したとする報告がある）[1]。新生児・乳児の呼吸数の生理的上限（新生児30〜60回/分、乳児30〜40回/分。呼吸数60回/分以上は月齢によらず異常とされる）を踏まえ、これを明らかに超える頻呼吸は要注意[5]。
• 低月齢・早産児・基礎疾患: 生後12週未満、早産の既往、血行動態的に問題となる先天性心疾患、慢性肺疾患（気管支肺異形成症）、免疫不全は重症化リスク因子として評価する[1]。無呼吸モニタリングの要否を判断する実務上の目安としては、正期産児で生後1ヶ月未満、早産児で修正週数48週未満、またはこれまでに無呼吸エピソードがある場合がより具体的な高リスク閾値として文献にあるが、この閾値は米国のデータに基づくものであり、国内・院内での適用は要確認[1]。
• ぐったり・意識レベル低下・活気不良。
• ⚠要医師確認: 生後90日未満・発熱を伴う場合の重症細菌感染症リスク（医師確認事項7）: RSV等が陽性であっても、生後90日未満（特に60日未満）で発熱を伴う児では重症細菌感染症（特に尿路感染症、報告により0.8〜3.1%）の合併リスクが残る。発熱を機械的に「ウイルス性細気管支炎の随伴症状」として片付けない[7][8]。画一的な尿検査の要否は院内方針として要確認。

⚠ 低月齢児・早産児では「典型的な喘鳴が目立たず無呼吸だけが前景に立つ」非典型的な経過を取り得るため、月齢が若いだけで「軽症そうに見える」と判断しない。

⚠要医師確認: 以下の「除外すべき鑑別」は敵対的レビューで指摘された模倣疾患見落としリスクへの追記。院内の実際の除外プロトコル（検査要否含む）との整合は岡本確認待ち（医師確認事項3）。

• ⚠要医師確認: 除外すべき鑑別（見逃し厳禁）: 初発の喘鳴・多呼吸を反射的に「細気管支炎」と診断しない。以下の所見があれば支持療法のみでの経過観察に進まず再評価する[1][8]。
• 肝腫大・ギャロップ・心雑音・成長不良を伴う → 先天性心疾患／心不全の初発・増悪を疑う。
• 先行するかぜ症状なく突然発症、左右差のある呼吸音 → 気道異物を疑う。
• 発作性の咳嗽・無呼吸が前景で低月齢かつワクチン未接種 → 百日咳を疑う。（鑑別出典[9]）
• 診断は病歴・身体診察で行い、画像・検査所見をルーチンに追加しない（AAP Key Action Statement 1a・1c、Evidence Quality B、Strong〜Moderate Recommendation）[1]。
• 重症度の目安（病歴・身体所見に基づく。妥当性が確立した単一の重症度スコアは存在しない点に注意[1]）
• 軽症: 鼻汁・咳嗽が主体、喘鳴や陥没呼吸があっても軽度、哺乳良好、SpO2は室内気で正常域。
• 中等症: 喘鳴・軽〜中等度の陥没呼吸あり、哺乳量がやや低下、SpO2が90〜94%程度で変動することがある。
• 重症: 高度陥没呼吸・鼻翼呼吸・呻吟、呼吸数60〜70回/分以上の多呼吸、チアノーゼ、無呼吸、SpO2が90%を下回る、哺乳不能・経口摂取困難[1][4]。
• 参考: 年齢別の呼吸数の生理的範囲（新生児30〜60、乳児30〜40、幼児20〜30回/分。呼吸数60回/分以上・脈拍160/分以上はいつでも異常）[5]。
• 典型的な経過: ウイルス性の急性気道感染症状（鼻汁・咳嗽）が先行し、その後2〜3日程度で下気道症状（喘鳴・多呼吸）が悪化、通常は病日3〜5日目頃にピークを迎え、その後軽快に向かう[4]。
• 主な原因ウイルス: RSウイルスが最多で、ヒトメタニューモウイルス・ライノウイルス・パラインフルエンザウイルス・アデノウイルス・インフルエンザウイルス等も原因となる。生後2年以内にほぼ全員がRSウイルスに感染し、うち最大40%が下気道感染を来すとされる[1]。国内では例年の流行時期が変化し、近年は夏季（7月頃）にピークを迎える年が続いている点に留意する[実務上の傾向。次回確認時に最新の流行状況を要確認]。

• 必要:
• パルスオキシメトリによるSpO2評価（臨床評価の一部として）。ただし、酸素投与を要さない児での連続モニタリングは必須ではなく、間欠的な評価で足りるとされる（Evidence Quality D、Weak Recommendation）[1]。
• 不要・過剰になりがち:
• 胸部X線のルーチン施行: 多くの細気管支炎児で異常影を認めるが、重症度と相関するというエビデンスは不十分。無気肺像を細菌性合併症と誤認し、不要な抗菌薬投与につながることがある[1]。ICU入院を要するほど呼吸努力が高度な場合や気道合併症（気胸等）を疑う場合に限り施行を検討する[1]。
• 血液検査（血算等）のルーチン施行、迅速ウイルス抗原検査のルーチン施行: 診断・管理方針の決定に日常的には不要（AAP Evidence Quality B、Moderate Recommendation）[1]。⚠要医師確認（医師確認事項5）: パリビズマブ／ニルセビマブ（ベイフォートス）既接種児、または母親がRSV母子免疫ワクチン（アブリスボ、2026年4月定期接種化）接種済みの児が入院した場合の原因鑑別（ブレイクスルー感染か他病原体か）など、限定的な場面でのみ考慮する[1][10][11]。院内でどの予防法が導入されているかは6章参照。

• 第一選択（支持療法が基本。個別の体重換算値はここでは記載せず、考え方のみ）:
• 酸素投与: room airでSpO2が90%を上回っていれば、酸素投与を必須としなくてよい（Evidence Quality D、Weak Recommendation）[1]。SpO2 90%を目標値とした場合と94%を目標値とした場合とで、安全性・臨床的アウトカム（咳嗽消失までの期間等）は同等であったとする二重盲検同等性試験（BIDS試験、Lancet 2015、対象:生後6週〜12ヶ月・入院児615例）が報告されている[3]。
• 水分・栄養管理: 経口摂取が困難な場合は経鼻胃管または静脈路での補液を行う。輸液は等張液を基本とし、低張液は抗利尿ホルモン分泌不適合様の病態を背景とした低ナトリウム血症のリスクを高めるため避ける（Evidence Quality X、Strong Recommendation）[1]。呼吸数がおおむね60〜70回/分を超えると哺乳中の呼吸との協調が障害され誤嚥リスクが上がるとされ、経口摂取の可否判断の目安となる[1]。
• 鼻腔吸引・体位・加湿等の一般的な支持療法[4]。ただし、頻回・深い鼻咽頭吸引はかえって入院期間の延長と関連したとする報告があり、必要時のみ浅い吸引にとどめる[1]。
• 母乳栄養の児は、罹病率低下のため生後6ヶ月まで母乳栄養継続を推奨する（Evidence Quality B、Moderate Recommendation）[1]。
• 第二選択・無効時:
• 3%高張食塩水吸入: 入院患児に対しては投与を選択してよいとされる（Evidence Quality B、Weak Recommendation〈対照試験の結果が一貫しないことに基づく〉）が、救急外来単独での投与は推奨されない（Evidence Quality B、Moderate Recommendation）[1]。国内ガイドラインでの明示的な推奨の有無は本ファイル作成時点で確認できておらず要確認。
• 高流量鼻カニューレ酸素（High-flow nasal cannula）: 挿管率低下との観察研究報告があるが、無作為化比較試験によるエビデンスは限定的であり、現時点でルーチン使用を推奨する段階にはない[1]。

⚠要医師確認（医師確認事項4）: 以下[2]の引用元は『小児RSウイルス感染症診療ガイドライン2021』（前版）。2026年4月17日発行の改訂版『小児RSウイルス呼吸器感染症診療ガイドライン2026』（協和企画・日本小児呼吸器学会/日本新生児成育医学会、10CQに再編）が既発行であることはWebSearchで確認したが、CQ3・CQ4・CQ5・高張食塩水の推奨内容が変更されたか原本未確認。原本の取り寄せ・確認が必要。また出典[2]は原典ではなくクリニックブログ経由の孫引きである点にも留意。

• やってはいけない/非推奨（エビデンスに基づき投与しないことを推奨）:
• 気管支拡張薬（アルブテロール/サルブタモール吸入）: 投与しないことを推奨（Evidence Quality B、Strong Recommendation）[1]。国内のRSウイルス呼吸器感染症診療ガイドライン2021（要確認: 2026年版で変更の有無）でも、β2刺激薬は呼吸障害や重症度スコア・入院率・入院期間を改善しないためルーチンに使用しないことを推奨している（CQ4）[2]。
• アドレナリン吸入: 投与しないことを推奨（Evidence Quality B、Strong Recommendation）[1]。
• 全身性ステロイド: あらゆる場面で健康な乳児に投与しないことを推奨（Evidence Quality A、Strong Recommendation）[1]。国内ガイドラインでも、ステロイドの全身投与・吸入いずれについても有用性を示すデータはないとされる（CQ3、要確認: 2026年版で変更の有無）[2]。
• 抗菌薬: 二次的な細菌感染の合併、または強い疑いがない限り投与しない（Evidence Quality B、Strong Recommendation）[1]。ウイルス感染が主体であり、抗菌薬投与は原則的に不要である（CQ5、要確認: 2026年版で変更の有無）[2]。
• 胸部理学療法（バイブレーション・パーカッション等）: 推奨しない（Evidence Quality B、Moderate Recommendation）[1]。
• ルーチンの深い鼻咽頭吸引: 前項のとおり入院期間の延長と関連したとの報告があり、ルーチン施行は避ける[1]。
• 市販の総合感冒薬・咳止め（コデインリン酸塩水和物・ジヒドロコデインリン酸塩を含む製剤）: 12歳未満に禁忌（2019年7月9日付で添付文書改訂）。呼吸抑制による死亡例が海外で報告されている。細気管支炎後は咳嗽が数週間残ることがあり保護者が市販薬を使いたがる場面が起こり得るため、説明時に明示的に注意喚起する[12]。

⚠要医師確認: 再受診サインの緊急度区分は医師確認事項1と同一論点。表現・線引きの妥当性は岡本確認待ち。

• 再受診すべきサイン（緊急度を分けて保護者に伝える）:
• 【今すぐ救急車を呼ぶ／今すぐ受診】: 呼吸が止まって見える瞬間があった（無呼吸様エピソード）。顔色が悪い・唇や皮膚の色が悪い（チアノーゼ）。ぐったりしている、呼びかけへの反応が乏しい。それまで苦しそうだったのに急に呼吸が落ち着いたように見えて、かつぐったりしている・顔色が悪い（疲労による呼吸停止の前兆のことがある）。
• 【数時間〜当日中に連絡・受診】: 呼吸がはっきり速い・苦しそう（陥没呼吸の増悪、肩呼吸、鼻翼呼吸）。おっぱい・ミルクの量が明らかに減った、おしっこの回数が減った。
• 【数日以内に相談】: 症状が長引く、咳が強くなってきた等の軽度な変化。
• 経過の見通し: 症状は通常発症後2〜3日で悪化のピークを迎え、その後徐々に軽快する。咳嗽は治癒後も2〜3週間程度残ることがある[1][4]。
• 紹介・入院の閾値（1章のレッドフラグと対応）:
• 低月齢児（生後12週未満、特に無呼吸モニタリングの観点では正期産児で生後1ヶ月未満・早産児で修正週数48週未満）や早産児での無呼吸（既往含む）[1]。
• SpO2が90%を下回る、または持続する低酸素[1][3]。
• 哺乳不良・脱水徴候（経口摂取困難で経鼻胃管/静脈路での補液を要する場合を含む）[1]。
• 高度陥没呼吸・呼吸数60〜70回/分以上の多呼吸、チアノーゼ[1]。
• 血行動態的に問題となる先天性心疾患、慢性肺疾患（気管支肺異形成症）、免疫不全等の基礎疾患の合併[1]。
• 家族の観察・対応能力（自宅で経過を見られるか、再受診できる体制があるか）も入院要否の判断に含める[1]。

• 要確認（入院基準の具体的な数値閾値〈SpO2・呼吸数・哺乳量低下の程度〉、酸素投与の開始・中止基準と運用〈経鼻カニューレ濃度・パルスオキシメトリ連続 or 間欠モニタリングの院内方針〉、高張食塩水吸入の採用有無、ハイフローネーザルカニューレの適応と導入体制、パリビズマブ／ニルセビマブ／RSV母子免疫ワクチンいずれの予防法が導入されているか〈⚠要医師確認・医師確認事項5〉、既接種児が受診・入院した場合の連絡・確認体制、当直帯での低月齢児無呼吸疑い例の対応・上位施設〈NICU/PICU〉への連携経路、生後90日未満・発熱を伴う細気管支炎児への尿検査等スクリーニングの院内方針〈⚠要医師確認・医師確認事項7〉）。

1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474-e1502. https://publications.aap.org/pediatrics/article/134/5/e1474/75848/Clinical-Practice-Guideline-The-Diagnosis （PMID: 25349312, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25349312/ ）（2026年7月アクセス確認。全文PDFを直接確認し、Key Action Statement 1a〜9・関連本文〈重症度評価、無呼吸、酸素飽和度、水分・栄養管理〉を引用）
2. 日本小児呼吸器学会・日本新生児成育医学会編『小児RSウイルス感染症診療ガイドライン2021』CQ3（ステロイド）・CQ4（β2刺激薬）・CQ5（抗菌薬）. Mindsガイドラインライブラリでの要約: https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00663/ 。CQ内容の要約引用元: つだ小児科クリニック「小児RSウイルス感染症診療ガイドライン2021のCQ.」https://tsudashonika.com/disease-cat/rsvirus-guideline/ （いずれも2026年7月アクセス確認。原著〈協和企画刊の書籍〉の直接確認が望ましい）
3. Cunningham S, Rodriguez A, Adams T, et al; Bronchiolitis of Infancy Discharge Study (BIDS) group. Oxygen saturation targets in infants with bronchiolitis (BIDS): a double-blind, randomised, equivalence trial. Lancet. 2015;386(9998):1041-1048. doi:10.1016/S0140-6736(15)00163-4（PMID: 26382998）。日本語要約: ケアネット「乳児の細気管支炎、SpO2値90%でもアウトカム良好／Lancet」https://www.carenet.com/news/journal/carenet/40708 （2026年7月アクセス確認）
4. MSDマニュアル プロフェッショナル版「細気管支炎」（19. 小児科／幼児における呼吸器疾患）. https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/19-%E5%B0%8F%E5%85%90%E7%A7%91/%E5%B9%BC%E5%85%90%E3%81%AB%E3%81%8A%E3%81%91%E3%82%8B%E5%91%BC%E5%90%B8%E5%99%A8%E7%96%BE%E6%82%A3/%E7%B4%B0%E6%B0%97%E7%AE%A1%E6%94%AF%E7%82%8E （2026年7月アクセス確認）
5. 神奈川県立こども医療センター 循環器内科 柳貞光「こどものフィジカルアセスメント〈医療的ケアを必要なこどもへの対応〉」（退院在宅支援 2022年研修会資料）Vital signsスライド（年齢別の呼吸数・脈拍・血圧の目安値）. https://kcmc.kanagawa-pho.jp/data/media/08_taiinzaitaku/2022kennshuukai/2022.2.1.pdf （2026年7月アクセス確認。院内研修資料であり一次ガイドラインではない参考値である点に留意）
6. （参考・全文未確認）プライマリケア（シスメックス）「急性細気管支炎（RSウイルス含む）」における国内実務上の記載〈軽症以外は原則入院、酸素投与・加湿・輸液が基本、呼吸数60回/分以上で重症化〉. https://primary-care.sysmex.co.jp/speed-search/disease/index.cgi?c=disease-2&pk=345 （2026年7月アクセス確認。原典は「臨床医マニュアル第5版」とされ未確認）
7. Levine DA, Platt SL, Dayan PS, et al. Risk of Serious Bacterial Infection in Young Febrile Infants With Respiratory Syncytial Virus Infections. Pediatrics. 2004;113(6):1728-1734. https://publications.aap.org/pediatrics/article/113/6/1728/64325 （2026年7月アクセス確認。UTI合併率0.8〜3.1%の報告元）
8. Occult serious bacterial infection in infants ≤3 months with bronchiolitis（2024年レビュー）. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11350802/ （2026年7月アクセス確認）
9. Medscape「Bronchiolitis Differential Diagnoses」（先天性心疾患・気道異物・百日咳等の鑑別）. https://emedicine.medscape.com/article/961963-differential （2026年7月アクセス確認。二次資料・要原本確認）
10. 日本小児科学会「日本におけるニルセビマブの使用に関するコンセンサスガイドライン」2025年8月31日改訂. https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/20250831Beyfortus_GL.pdf （2026年7月アクセス確認）
11. 2026年4月からのRSV母子免疫ワクチン（アブリスボ）定期接種化. 日本経済新聞「RSウイルスワクチン、2026年度から定期接種に 妊婦が対象」https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUA1944N0Z11C25A1000000/ ／日本小児科学会「2026年4月からの妊婦を対象としたRSウイルス母子免疫ワクチン（アブリスボ®筋注用）の定期接種化にあたって」https://www.jpeds.or.jp/society-activities/pediatric-medical-care/vaccination/opinion/post-155697.html （いずれも2026年7月アクセス確認）
12. コデイン類・ジヒドロコデイン類の12歳未満禁忌化. 厚生労働省2019年7月9日付通知（添付文書改訂指示）。日経メディカル「コデイン類とトラマドールは12歳未満で禁忌」https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/trend/201907/561587.html ／薬事日報 https://www.yakuji.co.jp/entry58865.html （2026年7月アクセス確認）
13. 『小児RSウイルス呼吸器感染症診療ガイドライン2026』（協和企画、2026年4月17日発行、日本小児呼吸器学会・日本新生児成育医学会編、前版2021年からの改訂・10CQに再編）. 協和企画プレスリリース https://www.kk-kyowa.co.jp/news/press_release/d20260417/ ／薬事日報 https://www.yakuji.co.jp/entry134508.html （2026年7月アクセス確認。CQ個別内容〈β2刺激薬・ステロイド・抗菌薬・高張食塩水の推奨変更有無〉は原本未確認。原本取り寄せ必須）

※ 点数・GLは改定される。運用前に最新版を確認。

敵対的レビュー（所見JSON: 06.json、8件）を反映した。

反映した主な変更（8件すべて反映済み）:

• 緊急度3層区分（今すぐ救急要請／当日中受診／数日以内相談）を0章フロー・1章レッドフラグ・5章再受診サインに追記（critical、needs_physician=true）。
• 「努力呼吸の見かけ上の消失＝疲労徴候」をsilent chestと同型の落とし穴として1章に追記（critical、needs_physician=true）。
• 国内RSVガイドラインが2021年版（前版）である旨を明記し、2026年4月17日発行の改訂版『小児RSウイルス呼吸器感染症診療ガイドライン2026』（10CQに再編）の存在をWebSearchで確認・出典[13]として追加。CQ個別内容の変更有無は原本未確認のため「要確認」の注記を残した（high、needs_physician=true）。
• 2章に「除外すべき鑑別（先天性心疾患/心不全・気道異物・百日咳）」を追加（high、needs_physician=true）。
• 4章の「やってはいけない」に市販の咳止め・総合感冒薬（コデイン類・ジヒドロコデイン類）の12歳未満禁忌を追加（high、needs_physician=falseにつき医師確認事項には含めず直接反映）。
• 3章・6章に予防医薬品の記載をパリビズマブのみからニルセビマブ（ベイフォートス）・RSV母子免疫ワクチン（アブリスボ、2026年4月定期接種化）に拡張。2025年8月改訂のニルセビマブコンセンサスGL、2026年4月の母子免疫ワクチン定期接種化をWebSearchで確認（medium、needs_physician=true）。
• AAP 2014年版GLの現行性（reaffirm状況）について、一次情報での確認ができていない旨を医師確認事項6として明記（medium、needs_physician=true）。
• 1章・6章に生後90日未満・発熱児の重症細菌感染症（特にUTI）リスクを追記（medium、needs_physician=true）。

残る要確認点（冒頭「医師確認事項」参照）:

• 国内RSVガイドライン2026年版の原本確認（CQ3〜5・高張食塩水の推奨変更有無）。
• AAP 2014年版CPGの公式reaffirm状況。
• 緊急度3層区分・疲労徴候の注意書き・鑑別診断項目・予防医薬品記載・生後90日未満発熱時の運用の、院内実務としての妥当性（岡本確認待ち・7項目）。

状態は引き続き「下書き（要・本人確認）」。