歩かない・手足を動かさない（外傷・跛行）

• 「歩かない」は主訴であって診断ではない。発熱があれば化膿性関節炎を最初に外す。関節軟骨は時間で壊れる。
• 乳児の骨折は、それだけで虐待を疑う理由になる。虐待による骨折の90%は2歳未満、自然外力による骨折の85%以上は5歳以上。歩けない児の大腿骨骨幹部骨折は特異性が高い。
• 受傷機転と所見が合わないときは、機転のほうを疑う。
• 鎮痛に反応しない痛み＋腫脹＋他動的伸展で増悪 → コンパートメント症候群。筋膜切開は当院で持てない。
• 肘内障の典型像は別シート（肘内障）へ。

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

化膿性股関節炎と単純性（一過性）股関節炎の鑑別に使う4項目。

該当数と化膿性関節炎の予測確率: 0項目 0.2%未満／1項目 3.0%／2項目 40.0%／3項目 93.1%／4項目 99.6%。

CairdらはこれにCRP 2.0 mg/dL以上を加えた5項目を提唱し、3項目以上で化膿性股関節炎の可能性が高く診断率が80%を超えるとしている。

使い方: 当院は関節穿刺・ドレナージを持たないので、スコアが高ければ確定を待たずに送る。低くても、発熱があって歩けない児を「様子見」で帰さない。

全身骨X線撮影（骨スクリーニング）の適応

• 2歳以下では、疑われる場合は全員に行う（無症状や病歴不詳例などが隠れているため）
• 2〜5歳では、診察所見で骨損傷の疑いのある症例のみ
• 年長児では無症状の骨折は経験されないため、この検査は不要

撮り方

• 全身の前後像を1枚で撮るのではなく、各部位ごとに撮影方法を選択して細分化して行う
• 1回のみでなく、1〜2週間後に再度行う。初回で見逃されやすい微細な骨折を見逃さないため
• この再検査は1歳未満の乳児など低年齢児には不可欠（骨折による変位が少なく受傷早期の診断が困難であること、身体的虐待での骨折が乳児期にきわめて多いことの2点から）

骨折の特異度

年齢の重み

• 自然外力による骨折の85%以上は5歳以上
• 虐待による骨折の90%は2歳未満
• 実際には歩けない5か月児が大腿骨骨幹部骨折、あるいは頭蓋骨線状骨折があれば、虐待の特異性は高くなる

受傷機転から疑う骨折形態

• 骨幹端骨折（corner fracture／bucket handle fracture）は自然外力ではとても起こりえない骨折形態
• 長管骨に捻転するような外力が加わると起こるらせん状骨折
• パイプを折り曲げるような外力で起こり、対側の骨膜・皮質は保たれ片側のみ骨折という鉛管骨折

• どこが痛いかを、子どもに触らせて指させる。乳児は健側と比較して、自発運動の左右差を見る。
• 関節の自動運動を嫌がるか（化膿性関節炎は自動・他動とも強く嫌がる）。
• 歩かせる。荷重できるかどうかがKocherの1項目そのもの。
• 全身の皮膚を見る。あざの部位・新旧・形（虐待の手がかり）。
• 腫脹している部位では、他動的伸展で痛みが増すかを必ず確認する（コンパートメント症候群）。

• いつから、どこが、どうなったか。受傷の目撃者は誰か
• 受傷機転と、いまの所見が釣り合っているか
• 受診までの時間（長いこと自体が手がかり）
• 発熱・先行感染
• 説明が人によって・時間によって変わらないか
• 過去の受傷歴・受診歴
• 月齢と、その月齢で可能な動作（寝返り・つかまり立ち・歩行）

1. 発熱＋跛行では血算・CRP・ESR・血液培養。Kocherの2項目が検査値。
2. エコーで関節液貯留を見る。当直帯は当院で当てられないので、この工程は飛ばして、診察所見と血算・CRPで疑ったらそのまま相談する。
3. X線は部位を決めて撮る。骨折疑い部位は正面と側面の両方。
4. 虐待を疑う2歳以下は全身骨X線（上記の適応と撮り方に従う）。1〜2週間後の再撮影を予定に入れる。

送ると決めた時点でやること

1. 固定（動かさない）、鎮痛
2. 開放創は清潔に覆う
3. 受け入れ先へ先に電話。発熱の有無とKocherの該当数を最初に伝える
4. 絶食（手術になりうる場合）

• 確定（2026-09-14 確認）：当直帯に院内の整形外科はいない。夜間・休日の受け入れ先と直通番号は要確認（保留中）
• 要確認：虐待を疑ったときの院内手順（誰に報告し、誰が通告するか、夜間はどうするか）
• 要確認：夜間にESRが出せるか（出せないならKocherの4項目が揃わない。その場合の代替をどうするか）
• 確定（2026-09-14）：単純X線は夜間も撮れる。虐待評価の全身骨X線を当直帯に撮る運用にするかは要確認（読影体制も含めて）

「痛がって使わない手足には、骨や関節の中で急いで治療が必要なものが隠れていることがあります。とくに熱があって足をつけない場合は、関節の中に細菌が入っている可能性を先に確かめます。当院では手術ができないので、必要と判断したら、できる病院にお願いします。」

• 要確認：夜間にESRが測定できるか。できない場合、Kocher基準をそのまま使えない。代替の運用（CRPを含むCaird基準に寄せる等）を決める必要がある。
• 要確認：虐待を疑ったときの院内手順と、夜間の通告経路。このシートで最も運用依存の部分。
• 要確認：Kocher基準の数値は二次情報（MDCalc・Orthobullets等）経由で確認しており、原著 Kocher MS et al. J Bone Joint Surg Am 1999 の本文は未確認。
• 要確認：虐待の放射線所見の出典は2006年4月の資料。より新しい「子ども虐待診療の手引き」第3版との照合が未。
• 要確認：悪性腫瘍による骨痛を鑑別に入れているが、国内の一次情報は確認できていない。

• 日本小児科学会 子ども虐待問題プロジェクト．15. 虐待を受けた子どもの放射線所見．2006年4月．https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/abuse_15.pdf （2026-09-10閲覧）。全身骨X線撮影の適応（2歳以下は全員／2〜5歳は疑い例のみ／年長児は不要）、1〜2週間後の再撮影と1歳未満での必要性、骨折の特異度分類、自然外力による骨折の85%以上が5歳以上・虐待による骨折の90%が2歳未満、骨幹端骨折（corner／bucket handle）・らせん状骨折・鉛管骨折。2006年の資料であり、より新しい「子ども虐待診療の手引き」との照合は未。
• Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am. 1999. 4項目（発熱38.5℃超・荷重不能・ESR 40mm/時超・白血球12,000/mm³超）と該当数別の予測確率（0項目0.2%未満／1項目3.0%／2項目40.0%／3項目93.1%／4項目99.6%）。MDCalc・Orthobullets等の二次情報経由で確認しており、原著本文は未確認。https://www.mdcalc.com/calc/1817/kocher-criteria-septic-arthritis
• Caird らの5項目（Kocherの4項目＋CRP 2.0 mg/dL以上、3項目以上で診断率80%超）。二次情報経由・原著未確認。
• コンパートメント症候群の症状（他動的伸展での増悪、鎮痛に反応しない痛み、麻痺・脈拍消失は進行例、内圧おおむね30mmHg以上）: MSDマニュアル ほかの二次情報経由。国内学会の一次資料は未確認。
• 肘内障は本サイトの別シート「肘内障」を参照（日本整形外科学会の資料に基づく）。