2-1. pMDI＋スペーサー vs ネブライザー（喘息発作時）
| 項目 | 所見 |
|---|
| 有効性 | 同等。JPGL2023 クリニカルクエスチョン9は「スペーサーを用いたpMDIとネブライザー吸入のいずれも提案される」とし優劣をつけていない[1] |
| ED滞在時間 | Cochrane（Cates 2013）小児サブグループでスペーサー使用群がネブライザー群より平均約33分短い（103分 vs 70分）[3] |
| 有害事象 | メタ解析ではスペーサー使用群で頻脈等の有害事象が少ない傾向[4] |
| 日本の実情 | JPGL2023は「欧米報告ではスペーサーが入院リスク低下・滞在時間短縮・有害事象減少で優れるが、国内は小児でのプロカテロールpMDI使用データが乏しく、用量設定・衛生面の留意が必要」として両論併記にとどめている[1] |
実務上は、重症度が高く反復投与・酸素同時投与が必要な症例はネブライザーが扱いやすい一方、軽〜中等症でスペーサー手技を指導できる年齢・状況ならpMDI＋スペーサーは選択肢として積極的に検討してよい（エビデンス上「劣る」わけではない）。
2-2. SABAネブライザー吸入液の用量（体重換算の考え方）
| 薬剤 | 小児用量（添付文書） | 備考 |
|---|
| プロカテロール（メプチン吸入液0.01%） | 1回10〜30μg（0.1〜0.3mL）をネブライザー吸入 | 年齢・症状により適宜増減[10] |
| サルブタモール（ベネトリン吸入液0.5%） | 1回0.1〜0.3mL（0.5〜1.5mg） | 成人は1回0.3〜0.5mL（1.5〜2.5mg）[11] |
いずれも添付文書は年齢・症状に応じた「レンジ」規定であり、全身投与薬のような厳密なmg/kg換算ではない。実務上は乳児は低用量側（0.1mL前後）、学童期は高用量側（0.3mL）に寄せ、反応を見ながら20〜30分間隔で反復可能というのが一般的な運用。
2-3. アドレナリン（ボスミン）吸入（クループ）
⚠ 適応外使用（off-label）であることの明記: ボスミン外用液0.1%の添付文書上の承認適応は「気管支喘息および百日咳に基づく気管支痙攣の緩解」「局所麻酔薬の作用延長」「手術時・耳鼻咽喉科領域の局所出血」「耳鼻咽喉科領域の粘膜充血・腫脹」等であり、クループ（喉頭炎）への適応記載はない[7][14]。以下の用量・希釈・反復間隔は、この承認適応（気管支痙攣）に対する添付文書の規定を、クループへの適応外使用として国内外の実地医療で慣用的に準用しているものである。院内プロトコル化・保護者説明の際は、この適応外性を明記すること。確定: PMDA原本（添付文書PDF/HTML・2026年3月改訂第3版）を直接確認済み。効能・効果は「気管支喘息、百日咳に基づく気管支痙攣の緩解」「局所麻酔薬の作用延長」「手術時の局所出血の予防と治療」「耳鼻咽喉科領域における局所出血」「耳鼻咽喉科領域における粘膜の充血・腫脹」「外創における局所出血」で、クループ（喉頭炎）の記載はやはりない（出典URL: https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/430574_2451700Q1032_1_09 ）。
| 項目 | 内容 |
|---|
| 適応の目安 | Westleyスコア3点以上（中等症〜重症域を含む）、または安静時の吸気性喘鳴＋陥没呼吸[8] |
| 用法 | 0.1%Lアドレナリン（ボスミン外用液0.1%）を通常5〜10倍に希釈してネブライザー吸入。添付文書は希釈溶媒を明記していないが、実務上は生理食塩水で希釈することが一般的[7] |
| 上限（安全域） | 1回投与量はアドレナリンとして0.3mg以内（添付文書の承認適応＝気管支痙攣における規定）。過度の使用で不整脈・心停止のリスク[7] |
| 反復 | 添付文書の規定は「2〜5分経過後、効果不十分な場合でももう一度投与を限度とする。続けて使用する場合は4〜6時間以上の間隔をあける」[7]。この2〜5分という評価窓は気管支痙攣（気管支喘息・百日咳）の承認適応における規定であり、下記のクループでの症状スコア改善（30分〜2時間）とは対象疾患・評価指標・時間スケールが異なる。クループでの反復投与判断は、この短い評価窓だけを機械的な基準にせず、モニタリング下でのバイタル・呼吸状態の推移を見て行う |
| 作用発現・持続（クループでの症状改善） | Cochraneのクループを対象とした試験では吸入後30分で有意な症状スコア改善、効果の多くは2時間程度で減弱[5]。二次資料でも同様に10〜30分で発現、30分〜2時間で減弱するとされる[6] |
| Cochraneエビデンス | 3試験94例で吸入30分後に有意な症状改善。1試験（20例）では2時間後に効果は消失したが、治療前より悪化はしなかった。1RCTで入院期間を平均32.0時間短縮（95%CI −59.1〜−4.9）。ラセミ体とL体で明確な優劣なし。有害事象を測定した試験はなし（エビデンスは2013年7月時点）[5] |
体重換算についての注意: 国内承認適応（気管支痙攣）の添付文書は、1回投与量をアドレナリンとして0.3mg以内という一律の上限で規定しており、体重に応じた増量の記載はない[7]。ただし、これはあくまで日本の承認ラベル上の規定であり、普遍的な薬理学的上限を意味するものではない――海外文献（StatPearls）にはクループに対しL-epinephrine（1:1000）を約0.5mL/kgと体重換算で投与する記載があり、日本の添付文書規定とは考え方が異なる[14]（StatPearls原文自体に用量上限〈cap〉の明記はない点に注意）。国内でクループに使用する場合は、海外のmL/kg式プロトコルを個別に持ち込むのではなく、添付文書の0.3mg上限＋院内プロトコルに従うことを基本とする。
2-4. 吸入ステロイド（ICS）― 長期管理
- 発作時には無効。あくまで長期管理（増悪予防）薬であり、発作治療薬（SABA・アドレナリン）と役割を混同しない
- 乳幼児で定量噴霧・ドライパウダーの手技確立が難しい場合は、ネブライザー用ブデソニド（パルミコート吸入液0.25mg/0.5mg）が選択肢。小児は0.25mgを1日2回、または0.5mgを1日1回。症状により適宜増減するが1日最高量は1mgまで。ジェット式ネブライザーを使用（超音波式は不可）[9]。確定（部分）: 添付文書に明示の年齢下限〈例: 「6ヵ月未満には投与しないこと」等の禁止規定〉はない一方、「国内において、低出生体重児、新生児、6ヵ月未満の乳児に対する臨床試験は実施していない」旨が明記されている。6ヵ月未満への投与判断は臨床試験データの裏付けがないことを踏まえ、より慎重に[9]
- JPGL2023では重症度・年齢層（〜5歳／6〜15歳）別にICSのステップ用量体系が細かく規定されており、版によって変更が入る（2023年版では5歳以下の追加治療にICS/LABA配合剤が加わり、6〜15歳ではステップ3・4でのICS/LABAの位置づけが変更された）。具体的なμg数の暗記に頼らず、処方の都度JPGL最新版原文の該当表を確認する[1][2]
2-5. 生理食塩水吸入
- 等張（0.9%）生理食塩水単独のネブライザー吸入は、去痰効果があっても一過性であり、急性喘息発作やクループへの単独治療としてのエビデンスは乏しい。実務上は他剤（SABA・アドレナリン）の希釈溶媒としての位置づけが基本
- 高張食塩水（3%）は細気管支炎の入院例で在院日数を平均0.40日（約9.6時間、95%CI −0.69〜−0.11日、21試験2,479例）短縮する可能性、外来・救急部門での入院リスクを約13%低減する可能性がCochraneレビューで報告されているが、エビデンスの確実性は低〜非常に低いとされ、効果は限定的でルーチン適応の根拠にはならない（本稿の対象であるSABA/アドレナリン/ICSとは適応対象が異なる点に注意）[12]（確定: 引用[12]をpub5〈2023年4月・PMID 37014057〉に差し替え。旧版（pub4・2017年）と比べ在院日数短縮の数値・結論に変更はなく、本文記載の「約9.6時間」は現行最新版の値と一致することを確認済み）
2-6. 手技（マスク密着・啼泣時の効率）
- マスクは鼻と口を覆い、顔に密着させる。密着不良は肺内到達量を大きく低下させる
- 啼泣時は吸気が浅く不規則になり、肺内到達量が大幅に低下する。可能な限り啼泣させずに（保護者の抱っこ・気を逸らす等）吸入させる工夫が、薬剤選択そのものより効果を左右することが多い
- 激しく啼泣・拒否する場合、マスクを顔からわずかに離した状態（ブロウバイ）でも一定量は到達するが、密着時より到達効率は明確に落ちる