化膿性関節炎・骨髄炎

• 主訴は「歩きたがらない」「腕をあげない」。小児の化膿性骨髄炎は、「歩きたがらない」、「腕をあげない」など、痛みによる可動域制限を主訴に来院することが多く、ときに発熱を伴う。熱がないこともある。
• 関節炎と骨髄炎を分ける。骨髄炎は抗菌薬で治りうるが、化膿性関節炎は外科的ドレナージが要る。当院に関節ドレナージがないなら、関節炎を疑った時点で送る。
• 化膿性股関節炎は緊急疾患。診断の遅れ、不適切な治療などによって関節の破壊、変形をもたらし、重篤な後遺障害を残し得る。後遺障害を予防するために、適切な抗菌薬の投与および外科的ドレナージをできる限り早期に実施することが重要。
• 起因菌の8割は黄色ブドウ球菌。MRSAが10%。3歳未満ではS. pneumoniaeやKingella kingaeが原因となることがある。
• 当直でやることは3つ。①関節を動かして痛がる部位を特定する ②血液培養を採る ③送る。

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

この2つは別物として扱う。 本シートが読んだ2本の報告が、そのまま対照になっています。骨髄炎の側は「4〜6週間の抗菌薬治療」で、46例中45例が内服に切り替えられ、中央値18.5か月の経過で再燃・再発を認めなかった。関節炎の側は「全例に切開排膿、洗浄およびドレナージ術が施行された」うえで、国内141例の集計で成績不良例が17.0%、報告例には脚長差の後遺症が含まれます。

国内の化膿性股関節炎の集計（2002〜2012年に報告された14文献141例）では、MRSA 18.4%、PISP 2.1% が検出され、インフルエンザ菌が6.4%、成績不良例が17.0%に認められた。→ 早期の外科的処置と耐性菌を考慮した適切な抗菌薬を選択する必要がある。

初期治療抗菌薬については、グラム染色の結果、年齢による起因菌の想定、想定起因菌の薬剤感受性に基づき経験的に選択されている。

成人の化膿性骨髄炎が外傷や手術後に発症するのに比べて、小児では血行性感染からの発症が大半を占める。成長に伴い血流が供給される長管骨骨端では、解剖学的に血管が渦を巻くように発達しているため細菌がトラップされやすく、一時的な菌血症から同部位の骨髄に感染を起こす。

→ 入り口の傷がなくても起きる。「けがをしていないから感染ではない」は成立しません。

当院の仕事は「疑う・培養を採る・送る」。ドレナージも長期抗菌薬も持てない。

専門施設での治療（家族への説明と申し送りのため）

• 化膿性骨髄炎は4〜6週間の抗菌薬治療を要する。
• 成人では静注薬で治療が完遂されることが多いのに対し、小児では骨への血流が豊富であるため、内服治療の有用性について検討されてきた。
• ある施設の内服スイッチプロトコールは、条件を①症状の改善 ②菌血症合併例では最低2週間の静注抗菌薬の投与 ③内服が可能の3項目とし、骨髄炎患者46名中45名（98%）がプロトコールに準じて内服スイッチされ、フォロー期間18.5カ月（中央値）で再燃・再発を認めなかった。内服薬は82%でセファレキシンを選択。
• 化膿性関節炎では、全例に切開排膿、洗浄およびドレナージ術が施行された（国内5例の報告）。

• いつから、どの動きができないか（歩く・立つ・腕をあげる・おむつ替えで泣く）
• 発熱の有無と期間（熱がないこともある）
• 外傷歴（ないことがむしろ手がかり）
• 先行感染（咽頭炎・皮膚の傷・とびひ・水痘）
• 予防接種歴（Hib・肺炎球菌）
• 基礎疾患（免疫不全・鎌状赤血球・カテーテル留置）
• 夜間痛・体重減少・寝汗（悪性腫瘍を外す）
• 抗菌薬の使用歴（培養が出にくくなる）

• 確定（2026-09-14 確認）：当直帯に院内の整形外科はいない。疑ったら院外へ。関節ドレナージができる夜間・休日の紹介先は要確認（施設名・番号は保留中）
• 確定（2026-09-14）：当直帯に関節エコーは撮れない。このシートは肢位と血算・CRPで疑い、確かめずに送る前提で書いてある
• 確定（2026-09-14・当直帯）：MRIは当直帯に撮れない。当日〜翌日の日勤帯に撮れるかは要確認
• 要確認：経験的抗菌薬（MRSAを考慮するか）。本シートは意図的に薬剤名と用量を書いていない
• 要確認：当院で関節穿刺を行うか（ドレナージができないなら、穿刺だけ行う意義を整形と相談）
• 要確認：赤沈を当院で出せるか
• 要確認：単純性股関節炎を当院でフォローする場合の再診間隔

「足を使わない、腕をあげないというのは、子どもが痛みを訴える言い方です。原因は、けが・ばい菌の感染・血液の病気など、いくつも考えられます。特に、関節にばい菌が入る病気（化膿性関節炎）は、時間が経つほど関節が壊れてしまうので、早く見つけて、関節にたまった膿を出す処置が必要になります。この処置は当院ではできないため、できる病院にお願いします。熱がないから感染ではない、けがをしていないから感染ではない、とは言えません。今日はばい菌を調べる血液の検査（培養）を採らせてください。お薬を始める前に採らないと、原因のばい菌がわからなくなるためです。」

• 要確認：本シートは日本小児感染症学会「小児感染免疫」27巻4号（2015年）の2本の報告を一次資料としている。一方は46例の単施設プロトコール検討、もう一方は5例の症例報告＋国内文献141例の集計であり、診療ガイドラインではない。起因菌の割合（黄色ブドウ球菌8割ほか）は同報告が引用するArnoldらの報告（海外）に由来する。
• 要確認：「骨髄炎と関節炎は分けて考える」という近年の整理は、検索で「小児化膿性骨髄炎・関節炎における最新知見」（小児科診療）の抄録が示唆していたが、本シートは原著を読んでいないため引用していない。本文の対照は、実際に読んだ2本の報告の数字だけで組み立てている。
• 要確認：「X線で骨破壊が写るのは発症から1〜2週後」は本シートで一次資料を確認していない。載せるなら裏取りが要る。本文では確認していない旨を添えて書いている。
• 要確認：関節炎と骨髄炎を姿位・圧痛で分ける整理は本シートの実務上の組み立てであり、引用元の記載ではない。
• 要確認：Kocher基準（化膿性股関節炎と単純性股関節炎の鑑別スコア）は本シートに載せていない。国内の一次資料を確認できなかったため。当院で使うなら別途根拠が要る。
• 要確認：経験的抗菌薬。MRSAが国内の化膿性股関節炎集計で18.4%という数字があるため、初期選択にMRSAを含めるかは当院とアンチバイオグラムで決める必要がある。本シートは薬剤名・用量を書いていない。
• 要確認：当院で関節穿刺を行うか。ドレナージができない施設で穿刺だけ行う意義と危険を整形と詰めたい。
• 要確認：単純性股関節炎として帰す基準。本シートは「決められないなら送る」としか書いておらず、閾値を決めていない。

• 磯貝美穂子、森野紗衣子、廣瀧慎太郎、森川和彦、伊藤健太、堀越裕歩．骨髄炎治療における抗菌薬内服スイッチの有用性の検討．小児感染免疫 27(4): 297–, 2015．https://www.jspid.jp/wp-content/uploads/pdf/02704/027040297.pdf （2026-09-13閲覧）。「小児の化膿性骨髄炎は、「歩きたがらない」、「腕をあげない」など、痛みによる可動域制限を主訴に来院することが多く、ときに発熱を伴う」「成人の化膿性骨髄炎が外傷や手術後に発症するのに比べて、小児では血行性感染からの発症が大半を占める。成長に伴い血流が供給される長管骨骨端では、解剖学的に血管が渦を巻くように発達しているため細菌がトラップされやすく、一時的な菌血症から同部位の骨髄に感染を起こす」「Arnoldらの報告によると、化膿性骨髄炎の原因菌は、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が10%と、黄色ブドウ球菌が全体の8割を占める。次いで、Streptococcus pyogenes 12%、グラム陰性桿菌5%がみられる。また、3歳未満ではStreptococcus pneumoniaeやKingella kingaeが原因となることがある。Haemophilus influenzae type bは以前は10〜15%を占めていたが、ワクチンの導入により先進国ではほとんど認めなくなった」「化膿性骨髄炎は4〜6週間の抗菌薬治療を要し、成人では静注薬で治療が完遂されることが多い。それに対し、小児では骨への血流が豊富であるため、内服治療の有用性について以前より検討」。内服スイッチの3条件（①症状の改善 ②菌血症合併例では最低2週間の静注抗菌薬の投与 ③内服が可能）、46名中45名（98%）がプロトコールに準じて内服スイッチ、46名中26名（57%）で原因菌が同定され、そのうち81%がMSSA、内服薬は82%でセファレキシンを選択、フォロー期間18.5カ月（中央値）での再燃・再発は認めず。
• 間宮範人、伊藤美津江、東川正宗．当院で経験した小児化膿性股関節炎の5症例．小児感染免疫 27(4): 291–, 2015．https://www.jspid.jp/wp-content/uploads/pdf/02704/027040291.pdf （2026-09-13閲覧）。「小児の化膿性股関節炎は、診断の遅れ、不適切な治療などによって関節の破壊、変形をもたらし、重篤な後遺障害を残し得る緊急疾患である。後遺障害を予防するために、適切な抗菌薬の投与および外科的ドレナージをできる限り早期に実施することが重要であるとされている」「初期治療抗菌薬については、グラム染色の結果、年齢による起因菌の想定、想定起因菌の薬剤感受性に基づき経験的に選択されている」「全例に切開排膿、洗浄およびドレナージ術が施行された」「2002〜2012年に報告されたわが国の14文献141例の集計でも化膿性股関節炎の起因菌として、MRSA（18.4%）、PISP（2.1%）が検出されていた。薬剤感受性は不明であるが、インフルエンザ菌が6.4%検出されていた。成績不良例が17.0%に認められた。以上より、早期の外科的処置と耐性菌を考慮した適切な抗菌薬を選択する必要があると考えられた」。脚長差の後遺症を残した1例は1カ月の乳児で、症状出現から切開排膿まで15日を要していた。