細菌性髄膜炎

• 年齢が低いほど症状は軽微で、典型的な症状や徴候が出現しにくい。非特異的な症状の組み合わせから疑うしかない。
• 髄膜刺激徴候が陰性でも否定できない。ガイドラインが明記している。新生児ではまれ、乳幼児でも必発ではない。
• 発熱がなくても否定できない。年長児症例の44%は診断時に無熱だったという報告がある。
• 検査のために抗菌薬を1時間以上遅らせない。CTがすぐ撮れないなら、まず抗菌薬。
• 転院させる場合も、まず抗菌薬を開始してから送る（ガイドラインの明文）。
• 当院の当直帯に頭部CTは無い（2026-09-14 確認）。ガイドラインが例外として書いている「迅速に神経放射線学的検査が施行できない場合」に当院は常に該当する。つまりCTで悩む場面が最初から存在しない。脳ヘルニアの徴候を所見で確認し、無ければ穿刺、あれば穿刺せず抗菌薬——これだけ。
• 穿刺も測定も当院でできる（2026-09-14 確認）。つまりこのシートは当直帯に完走できる——脳ヘルニア徴候を所見で外し、血液培養を採り、腰椎穿刺をして、髄液を測り、抗菌薬を入れる。画像だけが無く、そしてガイドラインは画像を待つなと言っている。
• ただし培養は夜間に提出できない。結果は遅れるが、抗菌薬の前に採る順番は絶対に崩さない——後から採り直しても意味のある培養にならない（グラム染色は抗菌薬後に75〜90%→40〜60%、培養は70〜80%→50%以下に落ちる）。

所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。

これはガイドラインが挙げている投与例であって、当院の採用レジメンではない。
下の薬剤が院内にあるか、当直帯に出せるかは未確認（下の要確認）。使う前に院内採用を確かめること。
数値はすべて細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014（CQ 7-1-1）の記載。2026年の改訂版は本シートで確認していないので、改訂で変わっていないかの照合が要る。

選び方の原則（逐語）: 「抗菌薬投与前に可能な限り腰椎穿刺を行い、髄液のグラム染色の結果や年齢などから起炎菌を推定し、経験的抗菌薬治療を開始する（empiric therapy）。また、同時に血液培養を行う。起炎菌の分離後は薬剤感受性に応じて狭域の抗菌薬への変更を行う（de-escalation）（グレード B）」

効果が十分でない場合はバンコマイシンを追加: 60 mg/kg/日・分3〜4（生後1〜4か月未満では 40〜60 mg/kg/日・分3〜4）。血中濃度のモニタリングにおいて 15〜20 µg/mL（トラフ値）を維持。新生児期の用量はガイドライン CQ 7-1-4・表1 を参照（本シートに転記していない）。

新生児にセフトリアキソンを使わない理由（逐語）: 「セフトリアキソンは、高ビリルビン血症の未熟児・新生児には投与しないこととされており、またカルシウムを含有する注射剤と同時に投与した場合に死亡に至った症例が報告されていることから、新生児に使用する第3世代セフェムにはセフォタキシムを選択する」

デキサメタゾン（補助療法）

投与例（逐語）: 「デキサメタゾン：0.15mg/kg・6 時間毎の静脈内投与。抗菌薬投与 10〜20 分前に開始し、4 日間投与」
「デキサメタゾン静注は抗菌薬の投与前または投与開始と同時に行うべきである」
例外: 「ただし、外科的侵襲後の細菌性髄膜炎に関する副腎皮質ステロイド薬の併用は推奨しない」

小児での位置づけは、米国小児科学会2003年勧告を引いて「インフルエンザ菌髄膜炎の乳幼児および小児に対して推奨される」「肺炎球菌髄膜炎の乳幼児および小児（6週齢以上）に対しては有効性と危険性を比較検討したうえで考慮される」とし、日本については「その可能性が考えられる年齢層（乳幼児期）においてはデキサメタゾン併用が推奨される」としている。

⚠ 国内のもう1つのガイドラインは、違う組み合わせを挙げている。
J-SSCG2024（日本版敗血症診療ガイドライン2024）Table 9-1-1 は、中枢神経を感染巣とする小児敗血症の経験的抗微生物薬として、
新生児（〜2か月）: 第3世代セファロスポリン＋バンコマイシン＋アンピシリン（CTX 300 ＋ VCM 60 ＋ ABPC 300 mg/kg/day・いずれも6時間毎）、
2か月〜: 第3世代セファロスポリン＋バンコマイシン（CTX 300 ＋ VCM 60 mg/kg/day・6時間毎）としている（小児敗血症に全表を転記）。
上の髄膜炎GL2014 の表（カルバペネム系＋第3世代セフェム、バンコマイシンは効果不十分時に追加）とは初期選択が違う。
院内でどちらに寄せるかを決めないと、当直医が2つのシートを見て迷う（下の要確認）。

当直帯の当院での意味: 腰椎穿刺・髄液の測定・血液培養の採取・抗菌薬の投与は、すべて夜間にできる（2026-09-14 確認）。足りないのは、この表のどれを院内で出せるかという1点だけ。

原則（ガイドラインCQ7-1-1）: ①できるだけ早期に適切な抗菌薬を静脈内投与する ②迅速に神経放射線学的検査が施行できない場合および転院の場合には、まず抗菌薬の投与を開始する

「検査を待たずに抗菌薬」の判断基準は2つとも「1時間」。CTで1時間以上遅れるか、髄液検査で1時間以上かかるか。ここだけ覚える。

成人データ: 病院到着から適切な抗菌薬投与までの時間は平均4時間で、6時間以上になると有意に死亡率が高くなる。主因は腰椎穿刺前の神経放射線検査の実施にある。→ CT・MRIが直ちにできない場合は、まず抗菌薬を開始する。この定量値は成人対象で、小児対象の同種データはガイドライン本文になし。

除外に使えるスコア: グラム染色陽性・多形核球1,000/mm³以上・蛋白80 mg/dL以上・末梢血好中球10,000/mm³以上・痙攣発症の5項目すべて陰性なら、感度98.3%で細菌性髄膜炎を否定できる。

髄液乳酸: カットオフ35 mg/dLで感度0.93・特異度0.99。ただしすでに抗菌薬治療を受けていた場合には有用でない可能性がある。

• 髄膜刺激徴候 — 新生児ではまれ。乳幼児でも必発ではない。陰性であっても細菌性髄膜炎を否定できない（ガイドラインの明文）。インフルエンザ菌b型・肺炎球菌髄膜炎でも60〜80%でしか陽性にならない。
• 発熱 — 85〜99%に認めるが、年長児症例の44%は診断時に無熱だったという報告がある。
• 大泉門膨隆 — 感度・特異度ともに高いとはいえない。髄膜炎患児の20%にみられるにすぎず、病状が進行するまでみられないことも多い。
• グラム染色 — 抗菌薬使用前で75〜90%の検出感度だが、髄液検査前に抗菌薬が使用された場合は40〜60%に低下する。

• 抗菌薬がすでに投与された細菌性髄膜炎は、単核球優位の細胞増多を示す。ウイルス性髄膜炎に見える。前医で抗菌薬が出ていないかを必ず聞く。
• 抗菌薬前投与例やグラム染色陰性例では、肺炎球菌抗原定性検査を行うことが勧められる。
• 熱性けいれんとの鑑別で細菌性髄膜炎に多い項目: 6か月未満、局所の痙攣あるいは繰り返す痙攣、熱性痙攣の家族歴がない、昏睡状態の遷延、頭蓋外の感染巣の存在。複雑型熱性痙攣の臨床像を呈した者の1.5%は細菌性髄膜炎だった。
• 臨床症状が改善しても、途中での減量や推奨投与期間前の中止は慎む。

• 要確認：ガイドラインが挙げる薬剤のうち、院内にあるのはどれか——アンピシリン／セフォタキシム／セフトリアキソン／パニペネム・ベタミプロン／メロペネム／バンコマイシン／デキサメタゾン注。当直帯に出せるかも合わせて。

ガイドラインの投与例そのものは節「経験的抗菌薬（ガイドラインの投与例）」の表に書き出したので、残るのは「当院で何が使えるか」だけ。画像が無いぶん、当院では抗菌薬の早さだけが武器になるので、この空欄の重みが他施設より大きい

• 要確認：バンコマイシンを使う場合のトラフ測定（15〜20 µg/mL の維持）が当院でできるか
• 要確認：細菌性髄膜炎GL2014 と J-SSCG2024 で初期選択が違う（前者はカルバペネム系＋第3世代セフェム、後者は第3世代セファロスポリン＋バンコマイシン±アンピシリン）。院内でどちらを採るかを1つに決める必要がある
• 確定（2026-09-14）：夜間に髄液の細胞数・糖・蛋白・グラム染色は測定できる。穿刺も測定も当院でできるので、このシートのワークフローは当直帯に完走できる（肺炎球菌抗原の可否は未確認）
• 確定（2026-09-14）：培養は夜間に検査室へ提出できない。抗菌薬の前に採る原則は変わらない——髄液・血液とも採って保管し、翌朝提出する
• 確定（2026-09-14）：夜間に頭部CTは撮れない。「CTを待たず抗菌薬」が当院の既定
• 要確認：小児の入院管理・集中治療ができる施設の受け入れ先

「髄膜炎は、脳や脊髄を包む膜に細菌が入る病気です。早く抗菌薬を始めることが何より大事なので、検査の結果を待たずに治療を始めることがあります。背中から髄液を採る検査（腰椎穿刺）で診断しますが、状態によっては安全のため先に薬を始めます。小さなお子さんでは、首が硬いといった典型的な症状が出ないことがよくあります。」

• 一部解消（2026-09-14）：ガイドライン2014の年齢別投与例を本シートに書き出した（薬剤名・用量とも逐語）。非専門医がワークフローを読み切れる状態にはなった。

残るのは院内採用の確認（どの薬が院内にあり、当直帯に出せるか）と、2026年改訂版との照合。改訂で推奨が変わっていれば書き換えが要る。

• 決着（2026-09-14）：当直帯にCTが無いため、小児のCT適応基準をどう運用するかという問いは当直帯には発生しない。日勤帯で撮れる場合の運用だけが論点として残る。
• 要確認：「1時間」の2つの判断基準を院内の掲示に落とすか。
• 要確認：本シートは細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014に基づく。改訂版（2026年「細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2026」）が市販されており、本文は未確認。数値・推奨の変更有無の照合が要る。

• 日本神経学会・日本神経治療学会・日本神経感染症学会（編）．細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014．南江堂、2014年12月31日発行．索引 https://www.neurology-jp.org/guidelinem/zuimaku_2014.html ／ Minds https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00273/ （2026-09-12閲覧・各章PDFを直接確認）。
• 症状（CQ3-1・3-2, https://www.neurology-jp.org/guidelinem/pdf/zuimaku_guide_2014_04.pdf ）: 「小児の細菌性髄膜炎の症状は、年齢が低いほど軽微で、かつ典型的な症状や徴候が出現しにくい」「髄膜刺激徴候が新生児でみられることはまれである。乳幼児においても、髄膜刺激徴候は必発の所見ではないので、陰性であっても細菌性髄膜炎を否定できない」、発熱を85〜99%に認めるが年長児の44%は診断時無熱、大泉門膨隆は髄膜炎患児の20%、発熱＋痙攣で髄膜炎として扱うべき所見。
• 検査（CQ4-1〜4-3, .../zuimaku_guide_2014_05.pdf ）: 腰椎穿刺を速やかに行うが「検査を行うことで治療開始が1時間以上遅れる場合にはこの限りではない」、髄液検査必須項目の1時間以内完了目標、頭部CTの推奨基準（成人データに基づく）、腰椎穿刺の禁忌となる脳ヘルニア徴候、髄液所見の比較表、血液培養の推奨。
• 鑑別（CQ6-2, .../zuimaku_guide_2014_07.pdf ）: Nigrovic 2007の5項目スコア（感度98.3%）、髄液乳酸のカットオフ35 mg/dLと抗菌薬前投与での限界、抗菌薬前投与例が単核球優位を示すこと、熱性痙攣との鑑別項目、グラム染色感度の低下。
• 治療（CQ7-1-1・7-1-3・7-2-2, .../zuimaku_guide_2014_08.pdf ）: 「できるだけ早期に適切な抗菌薬を静脈内投与」「迅速に神経放射線学的検査が施行できない場合および転院の場合には、まず抗菌薬の投与を開始する」、成人での病院到着から抗菌薬投与まで平均4時間・6時間以上で有意に死亡率上昇、48時間以内の髄液無菌化と後遺症、デキサメタゾンは抗菌薬の投与前または同時。
• 転帰・疫学（CQ2-2・CQ1-1/1-2）: 2000年代の致死率5%以下・後遺症15%前後、国内調査の致死率0.3〜4.1%、Hib/PCV導入後にHib髄膜炎約90%・肺炎球菌髄膜炎約70%減少。
• 改訂版: 「細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2026」が市販されている（有料書籍のため本文未確認）。本シートの数値は2014年版に基づく。