発熱・感染症β版・逐条レビュー継続中
施設プロファイル: 二次救急。多くは当院で対応できる。落とし穴は迅速検査を信じすぎることと耐性を考えないこと。
所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。
| 緊急度 | 所見 | 次の一手 |
|---|---|---|
| 119 | 呼吸不全・酸素化の悪化 | 重症マイコプラズマ肺炎。過剰な免疫応答が主体でステロイド治療が必要になる。専門医に紹介することが望ましい |
| 緊急 | マクロライド投与後48〜72時間で解熱しない | マクロライド耐性または他の原因を考える。薬剤変更を検討 |
| 緊急 | それ以前でも酸素化が悪化する | 同上。待たない |
| 緊急 | 意識障害・けいれん・麻痺 | 肺外合併症（脳炎、髄膜炎、末梢神経障害、急性散在性脳脊髄炎、ギランバレー症候群）。意識障害 |
| 緊急 | 粘膜疹・水疱を伴う皮疹 | Stevens-Johnson症候群の合併がありうる。薬疹・SJS/TEN |
| 緊急 | 黄疸・貧血 | 溶血性貧血の合併 |
| 当日 | 乾性咳嗽が解熱後も長く続く（3〜4週間） | マイコプラズマらしい経過 |
| 当日 | 湿性咳嗽に変化した | 「肺炎球菌などのほかの細菌感染症の合併も考慮する必要がある」 |
| 当日 | 変更後も改善しない／増悪する | 専門医紹介を検討 |
| 検査 | 位置づけ |
|---|---|
| 核酸増幅法（PCR・LAMP） | 一般臨床現場の急性期診断には最も優れている（2011年10月以降に保険収載）。マクロライド耐性を判定できるキットもある |
| 迅速抗原検査（イムノクロマト） | 迅速性はあるが核酸増幅検査に比べ感度は劣る。単一施設の報告では感度20%台前半という数値もある。検体は咽頭拭い液。粘膜をしっかり擦って採取することが重要 |
| 血清抗体（PA法・CF法） | ペア血清で4倍以上の上昇、または単一血清でPA法320倍以上・CF法64倍以上。ただし急性期の抗体が陽性でも、回復期の変動を見なければ確定できないことも多い |
| 急性期IgM迅速検査 | 陽性持続期間が長く、流行期には既感染で陽性を示すことがある。「感染から1年近く陽性が持続する場合がある」 |
| 寒冷凝集反応 | 特異性が低い。EBV・CMV感染症やリンパ腫でも上昇する。補助的 |
| 培養 | 生育までに約3〜4週間を要し、実際の診療では行われない |
時期による使い分け: 「咳嗽発症後4週未満では、百日咳菌の分離や遺伝子検査（LAMP法、PCR法）、抗原検査（イムノクロマト法）」、「4週間以上ではIgM/IgA抗体やPT-IgG抗体検査」。→ 早期＝菌検出系、後期＝血清抗体。
迅速抗原検査が陰性でも治療を始めてよい: 「検査で確定する前に、マイコプラズマ肺炎の患者さんとの接触歴や症状から肺炎マイコプラズマによる感染症を疑って、治療を開始することがあります」（学会の明文）。
| 順 | やること | 判断 |
|---|---|---|
| 1 | マクロライド系薬の前投与歴を聞く | 前投与があり改善がなければ耐性率90%以上。前投与がなければ50%以下 |
| 2 | 前投与がなければマクロライド系薬が第一選択 | 感性株へのMICは極めて低く、治療終了時には気道から除菌される |
| 3 | 投与後2〜3日（48〜72時間）で解熱を確認する | 感性株なら80%以上が48時間で解熱。耐性株では約70%が解熱しない |
| 4 | 48〜72時間で解熱しない／酸素化が悪化する | 耐性または他の原因。薬剤変更を検討 |
| 5 | 変更先を選ぶ | 肺炎で8歳未満ならトスフロキサシン（肺炎マイコプラズマに効果が期待できる唯一の小児適応ニューキノロン）。8歳以上ならテトラサイクリン系（ミノサイクリン）も |
| 6 | 変更後も改善しない／増悪する | 専門医紹介 |
| 7 | 重症（発熱7日以上＋LDH 480 IU/L超）の肺炎 | ステロイド全身投与が考慮される。ただし安易な投与は控える |
用量（適用前に院内採用と添付文書を確認すること）
| 薬剤 | 用量 | 期間 |
|---|---|---|
| クラリスロマイシン | 10〜15 mg/kg/日 分2〜3（最大400 mg/日） | 10日間 |
| アジスロマイシン | 10 mg/kg/日 分1（最大500 mg/日） | 3日間（欧米では5日間） |
| エリスロマイシンエチルコハク酸エステル | 25〜50 mg/kg/日 分4〜6（最大1200 mg/日） | 14日間 |
| トスフロキサシン | 12 mg/kg/日 分2（最大360 mg/日） | 7〜14日間 |
| ミノサイクリン | 2〜4 mg/kg/日 分2（最大200 mg/日） | 7〜14日間 |
使ってはいけない・慎重にすべきもの
| 時期・出典 | 耐性率 |
|---|---|
| 2012年頃（国内分離株） | 80〜90% |
| 2018〜2020年（国内分離株） | 30%台以下 |
| 2019〜2020年 | 20〜30%との報告 |
| 2017〜19年頃 | 10〜20%に減少 |
| 2024年上半期 | 60%という報告もある（日本小児科学会 2025年改訂） |
| 2024年時点・一部の地域 | 60%以上が耐性（5学会声明 2024-11-19） |
| 中国 | 90%以上／韓国 80%以上／台湾 70%以上 |
注意: 2024年の数値は一部報告・一部地域のもので全国代表値ではない。学会自身も2024年時点で「今回の流行でマクロライド耐性がどの程度の割合を占めているかは明らかになっていない」としている。
5学会合同声明の明文: 「マイコプラズマ感染症は飛沫感染で拡大します。本感染症の患者は、原則、個室隔離か、コホーティングを行った上で、飛沫感染対策を行います。潜伏期間が2〜3週間と長めであることから、院内への感染の持ち込み事例も考えられます。流行期に、入院されてきた患者で、呼吸器症状などを呈する場合は、本感染症を念頭にいれた検査を行うことを推奨します」。
感染期間: 症状のある間がピークだが、保菌は数週〜数か月間持続する。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 届出 | 5類感染症・定点把握（全国約500カ所の基幹定点医療機関から週単位）。全数把握ではないので、個々の医師に届出義務はない |
| 出席停止 | 学校保健安全法施行規則に個別に列挙されていない。第三種「その他の感染症」として、必要があるときに限り校長が学校医の意見を聞いて措置をとれる。期間の基準は「病状により学校医その他の医師において感染のおそれがないと認めるまで」 |
| 登校の目安 | 「発熱や激しい咳が治まり、全身状態のよい者は登校（園）可能」 |
| 状態 | 当院の扱い |
|---|---|
| 外来で対応できる肺炎 | 当院で対応。48〜72時間の効果判定を必ず約束する |
| 48〜72時間で解熱せず、薬剤変更後も改善しない | 専門医紹介 |
| 酸素化の悪化・呼吸不全 | 持てない。ステロイド治療を含む集学的管理が要る |
| 肺外合併症（脳炎・SJS・溶血） | 持てない。各専門へ |
「マイコプラズマによる感染症です。熱が下がったあとも、乾いた咳が3〜4週間続くのが特徴で、咳が長引くこと自体は心配いりません。抗菌薬を飲み始めて2〜3日で熱が下がるかどうかが、薬が効いているかの目安になります。下がらないときは薬を変える必要があるので、必ず受診してください。効きにくいタイプの菌が増えており、日本でも報告されています。咳が湿った感じに変わったり、息が苦しくなったりしたときも、すぐに来てください。」
マクロライド前投与歴を先に聞く。前投与があり改善がなければ耐性率90%以上、前投与がなければ50%以下。投与後48〜72時間で解熱を確認する（感性株なら80%以上が48時間で解熱、耐性株では約70%が解熱しない）。
マクロライド前投与と年齢
出すものにチェックを入れるとコピーできます。
体重換算の考え方であって処方箋ではない。実際の剤形・力価（ドライシロップ10%／20%等）と採用薬は施設ごとに違い、本シートの「院内ローカルルール」（§6）は未確定のまま。g・包数への換算は院内採用を確認したうえで行う。
薬剤名だけで用量が出ないものは、正本にその記載が無いということ。推測の数字は出さない。
参考計算・参考判定です。適用は添付文書・現行ガイドライン・院内採用・患者個別要因を確認のうえ医師が判断してください。