4-6意識障害・反応が悪い

1ポイント

• 血糖を最初に測る。意識障害で「まだ測っていない」状態を作らない。低血糖なら検査より先にブドウ糖。
• 意識が悪い乳児は、腹部症状だけで来ることがある。腸重積・敗血症・中毒・虐待が「ぐったり」の顔で来る。
• 発作が止まったのに意識が戻らないなら、非けいれん性重積を疑う。
• 瞳孔・呼吸パターン・姿勢を見る。頭蓋内圧亢進のサインを見逃さない。
• 当院は院内人工呼吸管理も脳外科対応も持たない。気道が危うい・頭蓋内病変を疑う時点で送る。

判断の流れ

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2鑑別のながれ

• 意識障害＋発汗・末梢冷感（低血糖症状）→血糖測定→低血糖（検査より先にブドウ糖投与）
• 意識障害＋末梢冷感・頻脈・CRT延長→低血糖を測定して否定→ショック（敗血症を疑う）
• 瞳孔不同・対光反射消失・除脳/除皮質肢位→徐脈＋高血圧（Cushing現象）→頭蓋内圧亢進（この所見だけで搬送を起動）
• 発作が止まっても意識が戻らない→脳波が要る→非けいれん性重積
• 発熱＋意識障害→髄膜刺激徴候→細菌性髄膜炎・脳炎（抗菌薬のタイミングを遅らせない）
• 頭部外傷の既往→嘔吐・健忘・意識変容→頭部打撲（PECARNで評価）
• 薬・家庭用品の曝露が疑われる→曝露歴・瞳孔所見・におい→急性中毒（吐かせない）
• 多飲多尿・体重減少→深く速い呼吸→DKA（血糖・血液ガス・尿ケトン）
• 説明のつかない意識障害→外傷痕・受傷機転の不一致→虐待（乳幼児頭部外傷）

3計算・スコア

4検査

• A・B・C。気道が保てるか、呼吸パターン、循環
• 血糖測定。可能なら投与前にクリティカルサンプル（血糖・血液ガス・電解質・ケトン体・アンモニア等）を確保し、低血糖ならブドウ糖を投与（緊急時は投与優先、採血は事後でも可）。投与後の反応を見る
• 意識レベルを数字で記録（院内標準はJCS。乳児はAVPUでもよい）。時刻とセットで
• 瞳孔（左右差・大きさ・対光反射）、姿勢（除脳・除皮質）、髄膜刺激徴候
• 体温、SpO2、血圧
• 全身の皮膚（紫斑・外傷痕・注射痕）
• ルート確保と採血（血算・生化・血糖・血液ガス・アンモニア・血液培養）

5処置・処方例

6帰宅・入院の目安

• 入院低血糖・脱水・軽症の電解質異常で当院で補正しうる（原因検索が済むまでは経過観察・入院を優先し、補正だけで帰宅させない）、敗血症・髄膜炎を疑う（初期の輸液と抗菌薬は当院で開始。集中治療は送る）
• 搬送・紹介気道が保てない・呼吸管理が要る（持てない。緊急搬送）、頭蓋内病変を疑う（持てない。脳外科のある施設へ）、非けいれん性重積を疑う（脳波が要る。持てない）、中毒で解毒薬・血液浄化が必要（持てない。初期対応は当院）、DKAを疑い意識障害を伴う場合（持てない。初期輸液は当院で開始し搬送）

7診療中の疑問と回答

低血糖を補正したのに覚醒しない。ブドウ糖を重ねる？

まず血糖を再測定し、補正されたかを確認する。正常化しても反応不良なら、低酸素・ショック、中毒、頭蓋内病変、非けいれん性重積などを並行評価する。血糖だけに原因を固定せず、気道が危うい場合はその場で応援と搬送調整を始める。
根拠：RCH 意識障害（海外指針）

眠剤の誤飲らしいので、眠りから覚めるまで待てる？

薬の種類・時刻・残量を確認するが、推定量だけで安全としない。呼吸数・換気、酸素化、循環、血糖、意識の推移を監視する。原因不明の意識低下を単なる眠気とせず中毒情報と相談する。家庭で吐かせず、気道保護が難しければ集中治療可能な施設へつなぐ。
根拠：RCH 意識障害（海外指針）

熱があり意識が悪い。髄液検査を先に済ませる？

初期安定化を優先する。瞳孔不同、異常肢位、局在神経所見、呼吸循環不安定などでは腰椎穿刺を急がない。中枢神経感染症を疑う場合も、検査の完了を待って抗菌薬や専門連絡を遅らせず、検査可能な上位施設と安全な順序を相談する。
根拠：RCH 意識障害（海外指針）

意識障害でまず何をする?

A・B・Cのあと、血糖を最初に測る。低血糖なら検査より先にブドウ糖を投与する。

乳児の『なんとなく変・ぐったり』は様子見でいい?

軽視しない。腸重積・敗血症が『ぐったり』の顔で来る。哺乳不良・無呼吸・体温不安定は乳児の敗血症の顔。

9家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。