2-9呼吸不全・呼吸補助の段階的強化

1ポイント

• 呼吸数、陥没・呼吸仕事、意識、気道防御、酸素必要量、循環と経時変化を併せて評価する。[1][2]
• 無呼吸、気道防御低下、疲弊/意識悪化または循環不全：応援要請と並行して気道・呼吸を評価し、無呼吸又は換気が不十分なら酸素投与とバッグマスク等による有効な換気を直ちに開始する。HFNC試行や専門医到着を待たず、挿管を含む確実な気道/換気の確保を集中治療・麻酔と準備する。[1][2][3]
• 酸素/HFNC/NIVの導入時点で監視と再評価期限・失敗時の次手を設定する。悪化中のNIV試行は時間を区切り、改善しなければ挿管を遅らせない。[1][2]

2鑑別のながれ

• 酸素投与中のSpO2維持→意識低下/疲弊、CO2上昇→換気不全を考え補助強化を急ぐ。[1]
• 呼吸補助中の突然の悪化→酸素需要/呼吸仕事の急増→気胸・閉塞等を再評価する。[1]

3検査

• 血液ガスを必要時に確認し、換気・酸塩基を評価する。急な悪化では気胸、気道閉塞、心不全等を再評価する。[1]

4対応の注意

5初期対応と継続管理

初期対応

• 応援要請と並行して気道・呼吸を評価し、無呼吸又は換気が不十分なら酸素投与とバッグマスク等による有効な換気を直ちに開始する。HFNC試行や専門医到着を待たず、挿管を含む確実な気道/換気の確保を集中治療・麻酔と準備する。[1][2][3]
• 酸素/HFNC/NIVの導入時点で監視と再評価期限・失敗時の次手を設定する。悪化中のNIV試行は時間を区切り、改善しなければ挿管を遅らせない。[1][2]
• PARDSの推奨は全ての喘息/上気道閉塞へ同じように適用せず、病態とスタッフ・機器条件に応じて選ぶ。[2]

フォローと再評価

• 補助変更ごとに呼吸仕事・意識・血液ガス/酸素需要を再評価し、失敗を認識したら即時に次手を実施する。[1][2]

根拠と適用範囲

• RCH High flow nasal prong therapy：小児施設看護/実施指針。現地の時間閾値は院内基準としない
• PALICC-2 Executive Summary：2023小児ARDS国際合意、検索取得本文のNIV推奨を確認
• RCH Emergency airway management：重症小児の気道開通、酸素化・バッグマスク換気と挿管準備。訓練済みチームでの対応。

6帰宅・入院の目安

• 帰宅呼吸不全中の帰宅は対象外。補助離脱後の安定を原因疾患の退院基準と併せて確認する。[1]
• 入院呼吸補助・酸素の増量が必要な場合は監視可能な場所に入院し、増悪時は集中治療へ移る。[1][2]
• 搬送・紹介呼吸補助の反応不良、換気不全、重症PARDSは小児集中治療と早期に連携し、移送条件を確認する。[1][2]

7診療中の疑問と回答

HFNCでSpO2が上がったら成功とみなしてよい？

呼吸仕事、心拍、意識、換気と必要酸素濃度の推移を併せて評価する。SpO2を保つために支援が増え続ける、疲弊や意識低下が進む場合は治療失敗を疑う。導入時から再評価時刻と次の呼吸管理、搬送先を決めておく。
根拠：PALICC-2 小児ARDS定義・診療勧告2023 / RCH HFNC療法（改訂中：補助資料）

NIV中に悪化しても挿管回避のため続ける？

無呼吸、気道防御低下、進む換気不全、循環不全などは挿管を含む確実な管理が必要になる。支援を反復調整するだけで先延ばしにせず、集中治療・麻酔へ早期に連絡する。待機中もバッグマスク等で必要な酸素化・換気を維持する。
根拠：PALICC-2 小児ARDS定義・診療勧告2023 / RCH HFNC療法（改訂中：補助資料）

呼吸補助を下げ始める判断は何をみる？

原因疾患の改善、呼吸仕事と循環の安定、酸素・換気の必要量と意識を確認する。設定の数字だけで離脱せず、変更後の呼吸数、疲労や酸素化を再評価する。離脱後に負担が再増大する場合は前段階へ戻し、原因と管理場所を見直す。
根拠：PALICC-2 小児ARDS定義・診療勧告2023 / RCH HFNC療法（改訂中：補助資料）

8家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。