3-2急性陰嚢症・精巣捻転

1ポイント

• 腹痛だけで来る。思春期男児は羞恥心から陰嚢の痛みを自分から言わない。「腹痛で来た男児の陰嚢を診ていない」が最も再現性の高い見逃し方。
• 時間が全て。捻転解除までの時間で温存率が決まる。6時間以内は温存率が高く、12時間を超えると急速に落ち、24時間を超えるとほぼ期待できない。
• 超音波は捻転を確実に除外できない。臨床的な疑いが強ければ、画像の結果を待たずに専門施設へ連絡する。
• 精巣挙筋反射は90%の症例で消失しているが、逆に約10%は保たれている。反射があることを否定の根拠にしない。

2鑑別のながれ

• 陰嚢痛（緩徐発症・7〜12歳に多い）→限局した有痛性小結節、精巣・精巣上体は正常に触知される→精巣垂・精巣上体垂捻転（40〜60%、最多）
• 陰嚢痛（突然発症・夜間睡眠中や早朝）→嘔気嘔吐、挙筋反射消失、高位・横位→精巣捻転（20〜30%、左が右の2〜3倍）
• 陰嚢痛（緩徐発症）＋発熱→膿尿→精巣上体炎

3計算・スコア

4検査

• カラードプラ超音波で精巣血流を評価するのが第一選択だが、当院の当直帯には無い（送り先で行われる検査）
• 超音波は捻転を確実に除外できない。臨床的疑いが強ければ画像を待たない
• 尿検査（精巣上体炎の鑑別）

5処置・処方例

6帰宅・入院の目安

• 搬送・紹介TWISTが高リスク（5〜7点）、または臨床的に強く疑う→エコーの結果を待たずに泌尿器科・小児外科へ連絡する、低リスク（0〜2点）でも捻転率2.2%であり、疑わしければ画像を待たず送る

7診療中の疑問と回答

超音波で血流があれば、精巣捻転は否定できる？

部分捻転や間欠性では血流が保たれることもある。突然の痛み、精巣の位置、嘔吐など臨床的疑いを優先し、画像陰性だけで終了しない。当院では疑った時点で手術可能な施設へ連絡し、超音波の実施や再検のために搬送を遅らせない。
根拠：RCH 急性陰嚢痛・腫脹（海外小児指針） / 日本泌尿器科学会 陰嚢の急な腫れ・痛み

来院時には痛みが消えた。帰宅でよい？

自然に戻った間欠性捻転の可能性がある。突然の発症・消失、反復、精巣位置の変化を確認し、泌尿器科へ相談する。痛みの消失を確定的な否定材料にせず、再燃時に直ちに受診することも伝える。思春期男児の腹痛では陰嚢の確認を省略しない。
根拠：RCH 急性陰嚢痛・腫脹（海外小児指針） / 日本泌尿器科学会 陰嚢の急な腫れ・痛み

精巣上体炎らしいので、抗菌薬を出す前に何を確認する？

まず捻転を十分評価する。年齢、尿症状、尿検査と培養、性活動歴をプライバシーに配慮して確認し、病原体と基礎尿路異常の可能性を考える。小児を成人の尿道炎レジメンに自動的に当てはめず、本文の院内対応と専門科の判断で処方する。
根拠：RCH 急性陰嚢痛・腫脹（海外小児指針） / 日本泌尿器科学会 陰嚢の急な腫れ・痛み

低リスク（0〜2点）なら安心していい？

いいえ。低リスクでも捻転率2.2%（メタ解析）。臨床的に疑わしければ送る。

用手整復は当院で試みる？

試みない。疑った時点で速やかに搬送する。

挙筋反射があれば捻転は否定できる？

できない。約10%は反射が保たれたまま捻転している。

精巣上体炎と分かったら当直で治療する？

性活動期はCTRX単剤で開始し、クラミジア狙いの薬剤追加は翌朝の専門科判断に委ねる。非性活動期は尿路感染症型として当院のアンチバイオグラムで選ぶ。

9家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。