12-11処置時の鎮静・鎮痛

1ポイント

• 3つの原則。1. 鎮静は自然睡眠と全く異なる。2. 鎮静の深さは「一連のもの」である。3. どの鎮静薬も危険である。
• 鎮静は「薬の選択」の話ではなく「体制」の話。共同提言は薬剤名も投与量も一切書いていない。書いてあるのは説明と同意・患者の評価・緊急時のバックアップ体制・経口摂取の制限・患者の監視・終了後のケアと覚醒の確認の6項目。
• 鎮静担当医は監視から外れない。処置をする人と監視する人は別。
• 2-4-6ルール：清澄水2時間、母乳4時間、人工乳あるいは固形物は6時間前。経口摂取の制限は検査終了後、覚醒を確認するまで継続する。
• まず「鎮静しないで済まないか」を考える。鎮静薬を使用しなければより安全な検査となる。
• 当院は院内軽度〜中等度鎮静（意識下鎮静）までが対象。深い鎮静・全身麻酔相当は麻酔科・専門施設へ。対象処置は腰椎穿刺・導尿・浣腸・ルート確保（院内方針院内）。

判断の流れ

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2検査

• 鎮静を始める前に止まる条件：ASA分類III以上、消化管の狭窄や機能障害・気道介入が必要、経口摂取の制限が守れていない、緊急性が高くかつ誤嚥の危険性も高い、監視に専念できる人がいない
• 絶飲食（2-4-6ルール）：清澄水2時間、母乳4時間、牛乳・粉ミルク・人工乳・軽食は6時間
• 監視：鎮静薬投与前の患者評価、最終飲食時刻・気道症状・禁忌事項・直前バイタルの確認、パルスオキシメーターによる持続監視、鎮静中の監視内容の記録
• 緊急時のバックアップ体制：人員の事前配置、酸素・吸引の配管または近接配置、人材が手薄な時間帯（夜間・休日）のバックアップ体制を事前に定める、救急カートと拮抗薬の準備
• 終了後のケア：覚醒確認まで監視する医師または看護師を配置し、パルスオキシメーターを装着し続ける

3対応の注意

4当院で鎮静を行うときのチェックリスト

1. その検査・処置は今夜必要か。翌日に体制を整えて行えないか
2. 保護者に説明し、同意を得たか（有害事象の危険性と、検査と鎮静の必要性）
3. 患者の評価：ASA分類、気道（いびき・扁桃肥大・上気道炎）、既往、アレルギー、前回の鎮静歴
4. 最終飲食時刻と2-4-6ルールの適合
5. 監視に専念する人がいるか（処置者と別に）
6. パルスオキシメーター（と可能ならカプノメーター）が装着されているか
7. 酸素・吸引・バッグバルブマスク・年齢に合った気道デバイス・救急カート・拮抗薬がその場にあるか
8. 夜間のバックアップ（応援を呼べる人）が誰か決まっているか
9. 記録用紙（5分おきのバイタル）を準備したか
10. 覚醒を確認する場所と担当を決めたか
11. 帰宅の条件を決めたか（誰が最終確認するか）

5帰宅・入院の目安

• 搬送・紹介ASA分類III以上は経験のある上級医または麻酔科医に相談してから、判断がつかなければ延期・搬送する、気道の異常（いびき・扁桃肥大・上気道炎の最中）は鎮静のリスクが上がる。延期または体制のある施設へ、誤嚥リスクが高くかつ緊急（気管挿管下での鎮静が要る＝持てない）、深い鎮静が必要な長時間の検査（体制のある施設へ）

6Q&A

自然に眠らせるためにミルクを飲ませてから鎮静薬を使ってよい?

だめ。自然睡眠を誘導するために経口摂取を行った場合は、2-4-6ルールに照らして鎮静薬を一定時間投与してはならない。

処置をする医師が同時に監視してよい?

だめ。患者監視に専念する人が必要で、処置者と監視者は別にする。

検査が終わればすぐ帰宅させてよい?

だめ。覚醒を確認するまでが鎮静であり、パルスオキシメーター装着と監視を継続する。

7家族への説明

詳しい根拠・出典は 本文の出典欄を参照。

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。