2-1RSV・細気管支炎

細気管支炎・RSV感染症の診療パスを開く

1ポイント

• 細気管支の浮腫・分泌物による閉塞が主体。呼吸仕事・空気の入り・哺乳を評価し、典型例では気管支拡張薬・ステロイド・抗菌薬をルーチンに使わない。
• それまで目立っていた陥没呼吸・多呼吸がかえって減少し、活気低下・顔色不良を伴う場合は「改善」ではなく疲労徴候。喘息のサイレントチェストと同型の落とし穴。
• 重症度の目安：呼吸数60〜70回/分以上、SpO2が90%を下回る、無呼吸、チアノーゼ、哺乳不能は重症。
• 初発の喘鳴を反射的に細気管支炎と診断しない。肝腫大・ギャロップ・心雑音・成長不良（先天性心疾患）、先行症状なく突然発症・左右差（気道異物）、発作性の咳嗽・無呼吸が前景で低月齢（百日咳）は除外する。
• 生後8-28日の発熱は血液培養・カテーテル尿（培養含む）・髄液検査（LPは安全条件を優先し、禁忌時は穿刺せず安定化・治療・専門相談を先行）を全例検討し、結果を待たず経験的抗菌薬・入院。生後29-60日は血液培養・尿検査・炎症マーカーを全例施行し原則入院（夜間は培養提出不可。採取・保存・搬送方法を検査室/上級医と確認し、必要時は紹介先へ相談）。60〜89日は全身状態・経過で個別判断。RSV陽性でもこれらの検査を省略する理由にはならない（院内方針院内）。

2鑑別のながれ

• 喘鳴・多呼吸＋肝腫大・ギャロップ・心雑音・成長不良→先天性心疾患の初発・増悪→先天性心疾患／心不全
• 先行するかぜ症状なく突然発症、左右差のある呼吸音→誤嚥エピソード→気道異物
• 発作性の咳嗽・無呼吸が前景、低月齢かつワクチン未接種→咳が先行しないことがある→百日咳
• 鼻汁・咳嗽が先行しその後喘鳴・多呼吸→多くは2歳未満、ピークは生後2〜6か月→RSV細気管支炎

3重症度の目安（病歴・身体所見）

4検査

• パルスオキシメトリによるSpO2評価（酸素投与を要さない児での連続モニタリングは必須ではない）
• 胸部X線・血液検査・迅速ウイルス抗原検査のルーチン施行は不要（重症度と相関するエビデンスは不十分）
• 生後8-28日の発熱は血液培養・カテーテル尿（培養含む）・髄液検査（LPは安全条件を優先し、禁忌時は穿刺せず安定化・治療・専門相談を先行）を全例検討し、結果を待たず経験的抗菌薬・入院。生後29-60日は血液培養・尿検査・炎症マーカーを全例施行し原則入院。60〜89日は全身状態・経過で個別判断。RSV等ウイルス陽性はこれらの検査を省略する理由にならない。重症細菌感染症（特にUTI、報告により0.8〜3.1%）の合併リスクが残る（院内方針院内）
• 夜間は尿定性のみで、尿・血液培養の提出はできない。保存・搬送条件は未確認のため検査室と上級医へ確認し、必要な評価を確保できない場合は紹介先と相談する。治療開始を提出待ちで遅らせない

5対応の注意

6鼻汁吸引・鼻腔洗浄（支持療法の実務）

1. 電動鼻汁吸引器（排気流量13〜15L/分程度）にオリーブ管または喀痰吸引用サクションカテーテルを接続する
2. カテーテルを水などで湿らせて滑りをよくしてから、下鼻道に沿って挿入する。鼻尖部から鼻根部方向へ無理に挿入しない
3. 鼻腔洗浄を行う場合は生理食塩水を両側鼻腔に1回5〜20mL程度、数回ずつ注入する
4. 頻回・深い鼻咽頭吸引はかえって入院期間の延長と関連するため、必要時のみ浅い吸引にとどめる（正本）

7紹介・入院の閾値

• 帰宅軽症で哺乳良好、SpO2が室内気で正常域
• 入院SpO2が90%を下回る、または持続する低酸素、哺乳不良・脱水徴候（経口摂取困難で経鼻胃管/静脈路での補液を要する場合を含む）、高度陥没呼吸・呼吸数60〜70回/分以上の多呼吸、生後12週未満・早産児・血行動態的に問題となる先天性心疾患・慢性肺疾患・免疫不全（モニタリング入院）、生後8-28日の発熱（血液培養・カテーテル尿・髄液検査（LPは安全条件を優先し、禁忌時は穿刺せず安定化・治療・専門相談を先行）を全例検討のうえ入院）、生後29-60日の発熱（血液培養・尿検査・炎症マーカーを全例施行のうえ原則入院）。60〜89日は個別判断（院内方針院内）
• 搬送・紹介無呼吸（既往含む）・チアノーゼ、意識レベル低下

8診療中の疑問と回答

ゼーゼーが残るので、気管支拡張薬やステロイドを追加する？

典型的な細気管支炎は浮腫と分泌物が主体で、これらの薬をルーチン追加しない。呼吸仕事量、空気の入り、哺乳、酸素化を評価して支持療法を調整する。反復喘鳴や非典型の経過では別病態を再評価し、通常の喘息と一律に扱わない。
根拠：RCH 細気管支炎（海外小児指針） / 厚生労働省 抗微生物薬適正使用第四版

RSV陽性だから、低月齢の発熱精査は省略できる？

陽性でも細菌感染合併は除外できない。月齢、全身状態、尿路感染等のリスクで評価し、本文の院内方針院内に従う。哺乳低下・無呼吸・体温不安定を重視し、必要な培養採取と抗菌薬判断を検査の陽性だけで取り消さない。腰椎穿刺は安全条件を優先する。
根拠：RCH 細気管支炎（海外小児指針） / 厚生労働省 抗微生物薬適正使用第四版

酸素を外してSpO2が保てば、すぐ退院でよい？

睡眠時を含む酸素化の持続、呼吸努力、哺乳、無呼吸の有無と家庭の観察体制を確認する。低月齢・早産・基礎疾患があれば慎重に判断する。陥没や頻呼吸が減っても活気・空気の入りが悪ければ疲弊の可能性があり、改善として退院させない。
根拠：RCH 細気管支炎（海外小児指針） / 厚生労働省 抗微生物薬適正使用第四版

急に楽になったら安心？

しない。それまで目立っていた陥没呼吸・多呼吸がかえって減少し、活気低下・顔色不良を伴う場合は疲労による呼吸停止の前兆であり「改善」と誤認しない。

酸素はどこまで下げていい？

room airでSpO2が90%を上回っていれば酸素投与を必須としなくてよい。90%を目標にした場合と94%を目標にした場合でアウトカムは同等だったとする試験がある。

生後60日未満の発熱はどう扱う？

生後8-28日は血液培養・カテーテル尿（培養含む）・髄液検査（LPは安全条件を優先し、禁忌時は穿刺せず安定化・治療・専門相談を先行）を全例検討し、結果を待たず経験的抗菌薬・入院。生後29-60日は血液培養・尿検査・炎症マーカーを全例施行し原則入院（夜間は培養提出不可。採取・保存・搬送方法を検査室/上級医と確認し、必要時は紹介先へ相談）。60〜89日は全身状態・経過で個別判断。RSV等が陽性でも重症細菌感染症の合併リスクが残るため、これらの検査を省略する理由にしない（院内方針院内）。

10家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。