12-5胸のレントゲン

1ポイント

• 当院の当直帯にCT・超音波は無い。胸部X線は撮れる。放射線科の読影体制（当直・遠隔読影）は未確認なので、当直医が自分で読む前提で使う。浸潤影・無気肺・気胸・明らかな胸水・心陰影の拡大に的を絞り、微妙な所見を否定の根拠にしない。
• 重症度そのものは呼吸数・陥没呼吸・SpO2・聴診・全身状態で決まる。X線はそれを覆さない。
• 所見を見る前に撮影条件（正面性・立位か否か・吸気）を確認する。誤読の大半は条件確認の省略で起きる。回旋・呼気位・臥位は心拡大・肺炎様陰影に見える。
• 0〜2歳の約50%の頻度にみられる正常胸腺（sail sign）は、気管・気管支の圧排偏位がなければ病変ではない。
• 片側air trapping＋縦隔偏位はまず気道異物を疑う所見だが、異物の多くはX線透過性でX線正常でも否定できない（全国調査で診断1週間以上を要した例が14.4%）。

2鑑別のながれ

• 肺葉性に肺胞内へ滲出物が増加、均一な斑状陰影の中にエアブロンコグラム→細菌性肺炎に典型的→大葉性肺炎
• 肺門部を中心に不均一な浸潤陰影・斑状陰影、気管支に沿って病変が広がる→小児はこちらが多い→気管支肺炎（ウイルス性・非定型に多い）
• 区域〜肺葉の容積減少、患側への縦隔偏位、葉間裂の移動→気道閉塞（異物・粘液栓・喘息増悪時など）を背景に考える→無気肺
• 患側肺の肺気腫様過膨張（air trapping）＋縦隔の健側偏位→呼気時に明瞭になりやすい→気道異物（X線透過性の異物は写らない）
• 患側肺の虚脱＋肺紋理の消失→緊張性気胸では縦隔・心臓が健側へ圧排偏位する→気胸

3気胸の重症度（肺の虚脱割合）

4検査

• 系統的読影の型：正面性（回旋の有無）→立位か否か（胃泡の鏡面像で判定）→吸気の評価（横隔膜の位置）→骨・軟部組織と肋骨横隔膜角（CPA）→縦隔の確認、の順で撮影条件を先に確認する
• CTR正常上限は立位PA・十分な吸気で50%以下、新生児は60%以下。ポータブルAP撮影（臥位が多い）は0.55〜0.57以下が目安で、PA立位の基準とは別枠
• 胸水の主所見は肋骨横隔膜角（CPA）の鈍化。仰臥位・ポータブル撮影ではCPAの性状だけで少量の胸水の有無を判定できない
• 気道異物を疑うときは吸気・呼気の2方向（乳児は上腹部圧迫で呼気を誘発）を依頼する。X線正常でも異物は否定できない

5Q&A

X線が正常なら気道異物は否定できる？

できない。異物の多くはX線透過性で、写真上に異物そのものは写らない。誤嚥エピソードがあればX線陰性でも精査を検討する。

上縦隔に影が見えたら精査する？

0〜2歳では約50%に正常胸腺（sail sign）がみられる。気管・気管支の圧排偏位がなければ病変ではなく、精査目的の反復撮影は不要。

臥位で撮った写真でCTRが50%を超えていたら心拡大？

そのまま判定しない。臥位・呼気位・回旋があると心陰影は大きく写る。撮影条件を確認してから判定する。

撮影条件が良く、CTR異常（心陰影拡大等）を認めたらどうする？

全例、小児循環器科へ紹介し心エコーを依頼する。

軽度の気胸ならこの病院で経過観察できる？

できない。程度によらず全例、決まった連携先へ直接電話し搬送する方針。搬送準備の間は酸素投与する。

6家族への説明

詳しい根拠・出典は 詳細リファレンス へ

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。