2-4こどもの肺炎（市中肺炎）

市中肺炎の診療パスを開く

1ポイント

• 肺炎の重症度は呼吸数・陥没呼吸・SpO2・経口摂取・全身状態で決まり、この5つは夜間に評価できる。画像が無いことは重症度判定を止めない。
• 胸水・膿胸は片側の呼吸音減弱・濁音・胸痛・改善しない発熱から疑う。夜間も単純X線は可能だが、胸水の性状や隔壁は評価しきれず、専門施設へ相談する。
• 頻呼吸の年齢別閾値：2か月未満60回/分以上、2〜11か月50回/分以上、1〜5歳40回/分以上。
• 生後3か月未満の発熱、無呼吸、チアノーゼ、強い陥没、哺乳不可は入院側。生後3か月未満の発熱はyoung-infant-feverのプロトコル（日齢で区分）に従う。外来抗菌薬は細菌性を疑うときだけ。
• 抗菌薬開始後48〜72時間で反応を評価する。未改善なら服薬状況・診断・耐性・他病原体・胸水/膿胸を再検討する。呼吸や全身状態が悪化したら、この時刻を待たない。

2鑑別のながれ

• 発熱・咳嗽（乳幼児）→先行するかぜ症状から徐々に増悪、喘鳴を伴うことが多い→ウイルス性肺炎
• 急な高熱→患側性の聴診所見・CRP高値の傾向→細菌性肺炎（肺炎球菌等）
• 学童〜若年成人の乾性咳嗽→聴診所見の割に全身状態が保たれる→マイコプラズマ肺炎
• 生後24か月未満の喘鳴→呼吸窮迫の増悪・チアノーゼ・無呼吸の既往→細気管支炎（RSV等）
• 突発発症・窒息エピソード→片側性の呼吸音減弱・遷延する咳嗽→気道異物（誤嚥）
• 生後2か月未満の遷延性咳嗽・無呼吸→急速な呼吸不全・脳症・肺高血圧症をきたしうる→百日咳

3重症度分類（GL2022・8項目）

4検査

• 臨床評価（視診・呼吸数・SpO2・聴診）を診断の中心とする。外来軽症例へのルーチン胸部X線・血液検査は不要
• 中等症以上・入院検討例は胸部X線、血液検査（WBC/CRP等）
• マイコプラズマ疑いは臨床像で暫定診断する。マイコプラズマの核酸増幅検査（LAMP法等）は当直帯に出せない（facility.json）ため、検査待ちで抗菌薬開始を遅らせない
• 胸水疑い（片側性の濁音・呼吸音減弱・胸痛）は胸部X線で評価する。中等量〜大量胸水の性状評価は超音波が提案されるが、当院の夜間は熟練者の超音波・CTが使えず、呼吸障害や膿胸疑いは専門施設へ相談する
• 生後3か月未満の発熱は、肺炎が疑われてもyoung-infant-feverのプロトコル（日齢で区分）に従う

5処置・処方例

6紹介・入院の閾値

• 帰宅軽症で呼吸が速くない・水分がとれる・一旦改善後の悪化がない
• 入院中等症以上、乳児（特に1歳未満）、基礎疾患あり、内服困難、経口抗菌薬で改善しない、胸水貯留などの合併症を認める場合、生後3か月未満の発熱はyoung-infant-feverのプロトコルに従い入院を判断する
• 搬送・紹介チアノーゼ、無呼吸、反応不良、強い陥没、哺乳不可、外来治療開始後48〜72時間経過観察しても改善しない

7診療中の疑問と回答

抗菌薬開始翌日、まだ発熱している。変更する？

全身状態・呼吸・飲水が改善傾向なら、24時間の発熱だけで広域薬へ変更しない。外来例は24〜48時間で再診を設定し、48〜72時間で改善が乏しければ用量、飲めた量、診断、胸水などの合併症を再評価する。酸素化低下や呼吸苦の悪化はその時点で評価し、予定の再診まで待たない。
根拠：RCH：小児市中肺炎（海外指針）

マクロライドを2〜3日使っても解熱しない。耐性で決まり？

耐性を疑う時点だが、無効だけでは確定しない。服薬状況、マイコプラズマ診断、他病原体・混合感染、胸水や重症化を再評価する。日本小児科学会2025年改訂は必要性を判断した肺炎例で代替薬を考慮とし、自動変更は勧めていない。8歳未満のテトラサイクリン系は他薬が使えないか無効の場合に限って検討する。
根拠：日本小児科学会：小児のマイコプラズマ肺炎（2025年改訂）

マイコプラズマ抗体陽性ならマクロライドを始める？

単回のIgM・抗体陽性だけでは既感染との区別が難しい。肺炎の臨床像と採取時期を合わせ、必要なら核酸同定・迅速抗原で急性期診断を補う。検査陽性だけで治療を延長しない。解熱後に咳が残る場合も、呼吸状態と経過を再評価してから変更を決める。
根拠：日本小児科学会：小児のマイコプラズマ肺炎（2025年改訂）

胸部X線がまだ白い。抗菌薬を延長して撮り直す？

順調に回復した非合併性肺炎では、陰影の残存だけで延長したり全員に再撮影したりしない。発熱・呼吸症状の悪化や48〜72時間の治療不応で画像を再評価する。反復して同じ部位に起こる場合は背景病変を調べる。胸水・膿胸など合併性肺炎の画像フォローは別に計画する。
根拠：RCH：小児市中肺炎（海外指針）

点滴から内服へ変えるのは解熱してから何日？

一律の日数より、呼吸状態・酸素需要の改善、飲水と内服の確実さ、合併症の有無で判断する。非重症では入院中も内服で治療できる場合がある。膿胸、菌血症、重い基礎疾患は通常の外来コースと分ける。変更時は抗菌薬の総治療日数を整理し、内服開始日を「1日目」にして漫然と延長しない。
根拠：RCH：小児市中肺炎（海外指針）

ペニシリンアレルギーなら自動的にセフェムへ変える？

原因薬、投与から発症まで、蕁麻疹・呼吸循環症状、粘膜障害などを具体的に聴取する。即時型重症反応や重症薬疹では安易なβラクタムへの置換を避け、病原体・重症度に応じ上級医へ選択を相談する。「アレルギーあり」だけで一律に広域薬へ変更しない。
根拠：RCH：小児市中肺炎（海外指針） / RCH：ペニシリン・セフェムアレルギー申告児の抗菌薬選択

熱と咳だけで肺炎と決めていい？

決めない。呼吸仕事・酸素化・毒性が主役。頻呼吸の年齢別閾値（2か月未満60回/分以上など）と陥没呼吸・SpO2・聴診で判断する。

抗菌薬はいつ始める？

細菌を疑うときだけ。ウイルス性が強く疑われる軽症例には投与しない。

画像がないと診断できない？

典型的な軽症例は臨床診断でき、ルーチンX線は不要。診断不確実・中等症以上・合併症疑いでは単純X線を使う。当院の夜間に胸水の性状を評価しきれない場合は、全ての画像を揃える前に専門施設へ相談する。

9家族への説明

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