6-5伝染性膿痂疹（とびひ）

1ポイント

• 水疱性型（黄色ブドウ球菌）は乳幼児〜学童に好発、弛緩性水疱から浅いびらん・鱗屑状痂皮になり、全身症状はほとんど伴わない。
• 痂皮性型（主にA群溶連菌）は年齢を問わず発症し、厚い痂皮を形成、咽頭痛・発熱・リンパ節腫脹など全身症状を伴いやすい。
• 口囲・眼囲・鼻周囲の有痛性紅斑から急速な表皮剥離は、発熱の有無を問わずブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）を疑う。原則入院。
• 痂皮性膿痂疹治癒後3〜6週間での浮腫・血尿・尿量減少は溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）を疑う。

2鑑別のながれ

• 口囲・眼囲・鼻周囲の有痛性紅斑→急速な表皮剥離。発熱がなくても疑う→ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（SSSS）（原則入院）
• 広範囲病変→全身状態不良（ぐったり・経口摂取不良・活気低下）→蜂窩織炎・敗血症への進展
• アトピー性皮膚炎児の急な有痛性水疱→発熱がなくても疑い、当日評価→カポジ水痘様発疹症（単純ヘルペス重複感染）
• 痂皮性膿痂疹治癒後3〜6週間→浮腫・血尿・褐色尿・尿量減少→溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）
• 水疱性病変→初期の水疱期→水痘（早期水疱期）との鑑別要
• 痂皮化・強い瘙痒を伴う病変→周囲曝露歴・家族内同症→疥癬（重症型は痂皮型）との鑑別

3重症度の目安

4検査

• 通常例は視診のみで臨床診断可能（水疱/びらん/蜜色痂皮の性状・分布・季節・年齢から判断）
• 難治・再発・多発例、抗菌薬治療に反応しない例、集団発生疑いのみ細菌培養・薬剤感受性検査（夜間は検査室へ提出できないため、採取して保管し翌朝提出する）
• SSSS疑いでは感染源の培養を検討。血液培養は新生児、発熱・全身状態不良、敗血症疑いなどで検討する。採取・提出のために必要な抗菌薬を遅らせない。広範囲病変・脱水・全身状態不良ではCRP・WBC・電解質・腎機能を確認する

5処置・処方例

6帰宅・入院の目安

• 帰宅限局（1〜数か所）・発熱なし・全身状態良好、患部を被覆でき、爪を短く切ってシャワーで清潔保持できる
• 入院SSSS疑い（口囲・眼囲・鼻周囲の有痛性紅斑から急速な表皮剥離。発熱の有無を問わない）、広範囲病変で外来内服治療が奏効しない、または経口摂取不良・脱水を伴う
• 搬送・紹介免疫不全を背景に持つ児での急拡大・難治例、痂皮性膿痂疹後に浮腫・血尿等の腎炎を疑う所見

7診療中の疑問と回答

とびひの外用から内服へ切り替える目安は？

病変の広さ・増える速度、発熱、周囲の蜂窩織炎、家族が塗布できるかを確認する。限局した軽症は外用で対応し、広範囲・全身症状や外用不応では内服を検討する。単に新しい小病変が一つ出たことだけで広域薬へ替えない。
根拠：RCH 皮膚細菌感染：膿痂疹・不応時評価

抗菌薬で改善しないとき、MRSAの薬に替える？

塗布・服薬状況、病変の拡大と膿、湿疹や掻破を確認し、採取可能なら培養を行う。耐性菌以外にヘルペスなどの診断違いも考える。感受性と臨床経過で変更し、培養結果だけで治療を拡大しない。全身状態悪化は予定再診を待たない。
根拠：RCH 皮膚細菌感染：膿痂疹・不応時評価

水疱が広がり皮膚が痛い。とびひの内服を増量する？

口や眼の周囲の発赤から急速な表皮剥離へ進む、広範囲に痛がる場合はSSSSなどを考える。限局したとびひと同じ外来処方で待たず、体温・循環・水分状態を確認し入院施設へ相談する。発熱がないことだけで重症感染を除外しない。
根拠：RCH 皮膚細菌感染：膿痂疹・不応時評価

とびひで登園・プールは?

病変部を外用薬で処置し、浸出液がしみ出ないようガーゼ等で覆ってあれば通園可能。プールは治癒するまで見合わせる。

水疱性型と痂皮性型で薬は同じ?

違う。水疱性（黄色ブドウ球菌標的）と痂皮性（A群溶連菌標的）で第一選択薬が異なる。

9家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。