3-9肥厚性幽門狭窄症

1ポイント

• 嘔吐は通常非胆汁性。緑色の胆汁性なら閉塞性疾患を緊急に評価し、中腸軸捻転を最優先で外す。色が不明なら現物・写真で確認し、黄色との区別だけで閉塞を除外しない。
• 生後2〜8週（ピーク3〜6週）。12週以降はまれ。男児に多い。
• 哺乳意欲は保たれる。吐いた直後にまた欲しがるのが特徴。「吐くのに飲みたがる」。
• 手術は緊急ではない。まず輸液で脱水と電解質（ClとK）を補正することが最優先。
• 低クロール性・低カリウム性代謝性アルカローシスが典型。当直帯にエコーは無いが、当院の仕事は輸液と電解質補正であり、それは当直帯でもできる。
• 疑診時点で輸液・電解質補正と連携先への相談を並行し、診断・画像・搬送時期を専門先と個別に決める。鑑別未了の児を一律に翌日まで待たせない。

2鑑別のながれ

• 胆汁性嘔吐→腹部は平坦〜陥凹のことが多く、急速に進行→中腸軸捻転・腸回転異常症（最優先で外す）
• 溢乳が主体→体重増加は保たれることが多い→胃食道逆流症
• 嘔吐→血便・湿疹、体重増加不良を伴う→牛乳蛋白アレルギー
• 生直後からの嘔吐→生後2週未満→先天性消化管閉鎖
• 低Na・高K・アシドーシス→幽門狭窄の低Cl・低K・アルカローシスと対照的→副腎皮質過形成（21水酸化酵素欠損の塩喪失型）

3検査

• ショック・意識低下を伴う脱水があれば、幽門狭窄の精査より先に循環を安定させる（輸液・酸素・モニタリングを優先）
• 嘔吐の色を自分で確認する。胆汁性ならこのシートを離れ、中腸軸捻転を疑う
• 脱水の評価（体重減少・皮膚・尿量・大泉門）。直近の健診体重・母子手帳と比較する
• 血液ガスと電解質（Cl・K）を出す。低クロール性・低カリウム性代謝性アルカローシスが典型。血液ガスも電解質も当直帯に出せるため、夜でもそのまま実行できる
• 腹部エコーで幽門筋層厚3〜4mm以上・幽門管長14〜17mm以上を見るが、当直帯は当院で当てられない。輸液を画像待ちで遅らせず、疑診当日に専門先へ相談し、画像の時刻・場所と搬送計画を決める
• オリーブ様腫瘤の触知率は経験によって大きく変動する。触れなくても電解質と経過で動く。早期例では典型的な腫瘤・アルカローシスがないこともあり、正常所見だけで除外しない

4処置・処方例

5帰宅・入院の目安

• 入院非胆汁性嘔吐で本症を疑うなら、確定を待たず入院とし輸液・電解質補正を開始する
• 搬送・紹介胆汁性嘔吐だった場合は別疾患。緊急搬送する（中腸軸捻転）、幽門筋切開術は専門施設へ。輸液・電解質補正を開始し、疑診時点で当日中に専門先へ相談して診断・搬送時期を個別に決める。既存院内方針院内の入院安定化は維持し、一律翌日待機とはしない

6診療中の疑問と回答

初回の超音波で確定しないが、噴水状嘔吐が続く。除外してよい？

発症早期は典型的な計測値がそろわない場合がある。非胆汁性嘔吐の反復、哺乳意欲、体重と脱水を評価し、疑いが続けば専門先と再超音波を相談する。陰性画像だけで終了せず、胆汁性嘔吐や全身状態悪化では別の閉塞性疾患を緊急評価する。
根拠：RCH 肥厚性幽門狭窄（海外小児指針）

手術を急ぐため、電解質補正を後回しにしてよい？

幽門筋切開の前に脱水、低Cl・低K、代謝性アルカローシスを補正する。補正不十分では周術期の呼吸などの危険がある。絶飲食・輸液と必要な減圧を行い、検査の推移を追う。専門施設への相談は補正完了まで待たず、治療と搬送計画を並行する。
根拠：RCH 肥厚性幽門狭窄（海外小児指針）

電解質が正常なので、吐き戻しとして帰宅できる？

早期には典型的な電解質異常がないことがある。噴水状嘔吐の反復や体重増加不良があれば症状から疑い、超音波と専門評価へつなぐ。吐いた後にまた飲みたがることも安心材料にしない。飲水・尿量と脱水を確認し、再診時期を明確にする。
根拠：RCH 肥厚性幽門狭窄（海外小児指針）

胆汁性嘔吐でも幽門狭窄を疑っていい？

いいえ。幽門狭窄の嘔吐は定義上非胆汁性。胆汁性なら中腸軸捻転を最優先で外す。

エコーが無い夜はどうする？

輸液と電解質補正を先行し、疑診時点で当日中に専門先へ相談する。画像の時刻・実施場所と搬送時期を児の状態・鑑別で個別に決め、一律翌日待機とはしない。

急いで手術先に送るべき？

手術は脱水・電解質/酸塩基異常を補正してから行う。輸液を開始すると同時に疑診時点で専門先へ相談し、診断・搬送時期を個別に決める。

8家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。