4-6意識障害・反応が悪い

意識障害は診断名ではなく、低血糖、低酸素、循環不全、感染、外傷、中毒、発作などの結果として現れる。気道と換気、灌流、血糖を同時に評価し、修正できる原因に対処する。普段の発達や障害によって反応の基準が異なるため、家族の「いつもと違う」という観察を重視する。AVPUや年齢に合うGCSを用い、単回値より変化を記録する。[1]

目立つけいれんが止まっても、非けいれん性の発作が続く場合がある。発作の持続、投薬時刻、呼吸への影響、回復の推移を確認する。薬剤による鎮静や通常の発作後状態も候補だが、それだけと決める前に低血糖・呼吸循環障害・持続発作を評価する。非けいれん性重積の確定には脳波が重要で、神経専門診療へつなぐ。[2]

迅速血糖は直ちに修正できる代謝原因を調べる。電解質・血液ガス・肝腎機能等は病態に合わせ、外傷、感染、中毒の情報を並行して集める。血液検査が正常でも頭蓋内出血や脳炎は否定できない。頭痛・嘔吐、局在所見、瞳孔や姿勢の異常は頭蓋内病変の評価につながる。頭蓋内圧亢進や全身不安定が疑われる状況では、腰椎穿刺を先行しない。[1]

当直帯にCT・MRI、人工呼吸管理、小児集中治療がないため、気道保護が必要、意識が進行性に悪化、頭蓋内病変や持続発作を疑う場合は早期に受入先へ連絡する。検査のために治療を止めず、発見時刻、家族が確認した普段の状態、投薬・輸液、血糖と反応の推移を渡す。[1][2]

帰宅は意識が普段の状態に戻り、原因と再発リスクが評価され、必要なフォローが確保されてから考える。一時的に覚醒したことだけで、頭部外傷や中毒、感染、発作の評価を終了しない。保護者へは、再び起こしにくい、呼吸がおかしい、けいれん、新たな頭痛・嘔吐の際の再受診を具体的に伝える。[1][2]

髄膜炎・脳炎を疑う場合は、必要な抗菌薬と適応のある抗ウイルス薬を検査結果待ちで遅らせない。採血・専門連絡と治療判断を並行し、髄膜炎・脳炎/脳症の対応へつなぐ。[1]

• [1] RCH Altered conscious state。原因横断の初期評価、家族の観察、検査と転帰。
• [2] 日本小児神経学会 小児けいれん重積治療GL2023 第1巻。けいれん重積と非けいれん性発作の評価・治療の根拠。

意識障害の原因ごとの薬剤量、画像前後の処置は該当する院内手順と専門医判断で確認する。

まず血糖を再測定し、補正されたかを確認する。正常化しても反応不良なら、低酸素・ショック、中毒、頭蓋内病変、非けいれん性重積などを並行評価する。血糖だけに原因を固定せず、気道が危うい場合はその場で応援と搬送調整を始める。

出典：RCH 意識障害（海外指針）

薬の種類・時刻・残量を確認するが、推定量だけで安全としない。呼吸数・換気、酸素化、循環、血糖、意識の推移を監視する。原因不明の意識低下を単なる眠気とせず中毒情報と相談する。家庭で吐かせず、気道保護が難しければ集中治療可能な施設へつなぐ。

出典：RCH 意識障害（海外指針）

初期安定化を優先する。瞳孔不同、異常肢位、局在神経所見、呼吸循環不安定などでは腰椎穿刺を急がない。中枢神経感染症を疑う場合も、検査の完了を待って抗菌薬や専門連絡を遅らせず、検査可能な上位施設と安全な順序を相談する。

出典：RCH 意識障害（海外指針）