呼吸器β版・逐条レビュー継続中
当院の当直帯にCT・超音波は無い。胸部X線は撮れる。夜間入院もできる（2026-09-14 確認）。
肺炎の重症度は呼吸数・陥没呼吸・SpO2・経口摂取・全身状態で決まり、この5つはすべて夜間に評価できる。画像が無いことは重症度判定を止めない。
止まるのは胸水・膿胸の検出。呼吸音の左右差・打診の濁音・改善しない発熱があれば、画像で確かめられないので、疑いのまま相談に回す。
所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。
| 緊急度 | 所見 | 家族に伝えること |
|---|---|---|
| 119 | チアノーゼ、無呼吸、反応不良 | 家族ページの「受診の目安」に載っている。画面を見せて指差しで渡す |
| 緊急 | 強い陥没、哺乳不可、生後3か月未満発熱 | 家族ページの「受診の目安」に載っている。画面を見せて指差しで渡す |
| 当日 | 呼吸が速い、水分が取れない、一旦改善後の悪化 | 家族ページの「受診の目安」に載っている。画面を見せて指差しで渡す |
「熱と咳の数字より、息の苦しさ・水分・活気を見てください。唇の色が悪い、肩で息をする、飲めないときはすぐ連絡。」
→ https://ampl-kids-health-guide.pages.dev/patient/こどもの肺炎について_患者説明_2026-07-31.html
外来の市中肺炎。国内GLは「アモキシシリン/アンピシリンの5日間投与」を推奨度1A（強い推奨）としている。
想定する病原体
出すものにチェックを入れるとコピーできます。
耐性菌による肺炎の可能性は治療反応と他の原因の再評価を合わせて判断する枠組み（日本小児科学会 2025年3月改訂）。マクロライド前投与があり改善がない場合の耐性率は90%以上、前投与がない場合は50%以下。いずれも適応外または限定的適応の使用であり、保護者への説明とカルテ記載を行う（院内運用は§6）。
体重換算の考え方であって処方箋ではない。実際の剤形・力価（ドライシロップ10%／20%等）と採用薬は施設ごとに違い、本シートの「院内ローカルルール」（§6）は未確定のまま。g・包数への換算は院内採用を確認したうえで行う。
薬剤名だけで用量が出ないものは、正本にその記載が無いということ。推測の数字は出さない。
参考計算・参考判定です。適用は添付文書・現行ガイドライン・院内採用・患者個別要因を確認のうえ医師が判断してください。
肺炎では炎症によって肺胞・間質のガス交換が妨げられ、呼吸数と呼吸仕事が増える。重症度は画像の白さだけではなく、酸素化、陥没、無呼吸、飲水、意識・循環で評価する。発熱や不安でも呼吸数は増えるため、可能な範囲で落ち着いた状態を観察する。乳幼児では胸痛を訴えられず、哺乳低下や活気低下が前景に出ることがある。診察・治療後の変化を同じ指標で記録すると、悪化を共有しやすい。[1][16]
乳幼児ではウイルスが多いが、年齢だけで細菌性を除外しない。学童で長引く乾性咳嗽や家族内流行があればマイコプラズマを考える。一方、低月齢児の無呼吸や哺乳低下は一般的な外来肺炎と同じ枠で扱わない。心肺疾患、免疫不全、神経筋疾患や誤嚥リスクでは、軽い所見でも悪化しやすく、通常の市中肺炎以外の評価が必要になる。免疫不全、重症・複雑性肺炎では早く専門施設へ相談する。[2][16]
典型的で軽症の市中肺炎は臨床診断でき、全例のX線・採血は不要である。中等症以上、診断不確実、入院や合併症を検討する場面では胸部X線を使う。陰影だけでウイルス・細菌やマイコプラズマを確実に分けることはできない。WBC・CRPは炎症の補助であり、単独で病原体を決めたり、低値を理由に重症を否定したりしない。当院の夜間にPCT・白血球分画/ANCを追加して判定する手順は作れない。[16]
片側の呼吸音減弱・濁音、胸痛、呼吸状態の悪化、治療しても改善しない発熱では胸水・膿胸を考える。単純X線は当院の夜間にも可能だが、胸水の性状や隔壁を十分評価できず、小さな胸水も除外しきれない。2026年IDSA/PIDS追補は中等量〜大量胸水で超音波による評価を提案しているが、推奨の確実性は低く、当院の夜間は経験者の超音波・CTが使えない。呼吸障害を伴う胸水や膿胸疑いは、画像を揃えるために待たず、専門施設へ所見と酸素需要を伝える。[17]
原因菌を十分推測できない場合でも、細菌性肺炎が疑わしければ年齢・重症度・地域の耐性状況から経験的治療を選ぶ。既存の院内用量表と薬剤確認を用い、海外の短期投与や薬剤構成をそのまま処方へ移さない。反応不良では内服状況、嘔吐、診断、他病原体、耐性、胸水・膿胸を順に再評価し、発熱だけで抗菌薬を増やし続けない。喘鳴優位なら細気管支炎・喘息、急な発症・片側所見なら異物も戻って検討する。[2][16][18]
既存の48〜72時間の効果判定は、悪化している児をその時刻まで待たせる意味ではない。帰宅には安定した酸素化、呼吸仕事と経口摂取の改善、家庭での観察と再診の確保が必要である。発熱が続くことに加えて呼吸が苦しい、飲めない、疲労が戻らない場合は早く再評価する。咳が残っていても全身状態が回復している場合とは分けて説明する。NICE 2025の再診説明は小児部分を参照し、成人のCRB65/CURB65や成人のバイオマーカー手順を小児へ転用しない。[16][18]
受診（発熱・咳嗽・呼吸困難感）
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① レッドフラグ評価（§1）
陥没呼吸/鼻翼呼吸/呻吟・SpO2低下・活気不良・哺乳/経口摂取不良・
チアノーゼ・3ヶ月未満・基礎疾患・片側性所見（胸水/膿胸疑い）
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├─ あり → 精査・入院検討・上位/専門紹介（§1・§5）
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▼ なし
② 診断は臨床が基本：頻呼吸（年齢別閾値・最重要所見）＋陥没呼吸/SpO2＋聴診（§2）
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③ 重症度・病型判定（軽症/中等症/重症、ウイルス性 vs 細菌性 vs マイコプラズマ）（§2）
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④ 検査の要否判断（§3）
外来軽症 → ルーチンX線・血液検査は不要（臨床評価を優先）
中等症以上/入院例 → X線・血液検査・必要に応じ病原体検査
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⑤ 治療（§4）
細菌性疑い → アモキシシリン（第一選択）
マイコプラズマ疑い（学童中心） → マクロライド
48〜72時間で無効 → 再評価（耐性マイコ・診断再検討・合併症検索）
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⑥ 再診・帰宅指導 or 紹介・入院（§5・§6）以下があれば精査・入院・上位/専門紹介を検討する。
臨床診断は問診・視診（呼吸数・陥没呼吸）・SpO2・聴診が基本で、外来軽症例でX線は必須ではない（§3参照）。頻呼吸の年齢別閾値は次の通り（WHO基準と国内文献はおおむね一致）。
| 年齢 | 頻呼吸の目安 |
|---|---|
| 2ヶ月未満 | ≥60回/分 |
| 2〜11ヶ月 | ≥50回/分 |
| 1〜5歳 | ≥40回/分 |
| 学童以上 | ≥20回/分（参考値。二次情報源経由でGL2022を確認した値で、原典未照合。年少児より基準が急落する点は生理的に妥当だが、運用前に原典表での確認を推奨）［1][5］（要確認：原典未照合） |
出典: 小児呼吸器感染症診療ガイドライン2022の要約［1][5］、WHO IMCI（Integrated Management of Childhood Illness）の頻呼吸基準［4］
国内GLは全身状態（良好/不良）・経口摂取障害/脱水の有無・SpO2・呼吸数・呼吸努力・無呼吸・循環不全・意識状態の8項目を評価項目とし、軽症・中等症・重症の3段階で判定する。中等症以上は該当項目が1つでもあればその段階と判定する枠組みを採用している［1][5］。SpO2は軽症≧93%・中等症<93%・重症は酸素投与下でも<93%が目安として引用される。決定＝この8項目・SpO2 93%単一基準は、監修者・石和田稔彦教授（千葉大学）本人の公式解説（ラジオNIKKEI 2023-06-06、表5-1、本セッションで実PDFを直接確認）で確認した［1][5][15］。GL2022書籍本文・Minds本文そのものは2026-09-26時点も非公開のため未照合（各項目の詳細な採点基準は原典表での最終確認が望ましい）。SpO2 93〜95%帯は2017年版GL（軽症≧96%・中等症90〜95%・重症<90%）では中等症に該当していたが、2022年版では単独では軽症の目安となる点に注意（要確認：原典書籍・Minds本文の直接照合は未了）。
ペニシリンアレルギーは原因薬、発現時間、呼吸循環症状、粘膜障害などを確認し、反応型に応じて代替薬を選ぶ。重篤な即時型反応・重症薬疹では、セフェムへ自動変更せず上級医へ相談する。RCH市中肺炎
マクロライド投与後48〜72時間で解熱しない場合は、診断・服薬状況・混合感染・胸水などを再評価する。代替薬が必要なマイコプラズマ肺炎と判断した場合に限り、トスフロキサシンは1日12mg/kgを分2（1回6mg/kg、1日最大360mg）、7〜14日間を検討する。ミノサイクリンは1日2〜4mg/kgを分2（1日最大200mg）、7〜14日間が目安である。ミノマイシン顆粒2%は20mg/gで、1日最大200mgは製剤10gに相当する。8歳未満のテトラサイクリン系は他薬が使用できないか無効の場合にのみ考慮する。数字だけで代替を決めず、適応・年齢・薬剤の有害作用と必要性を判断する。日本小児科学会2025年改訂・表2
2026-10-27追記。海外指針の評価の考え方は参考とし、国内承認用量・既存の院内方針院内と区別する。
全身状態・呼吸・飲水が改善傾向なら、24時間の発熱だけで広域薬へ変更しない。外来例は24〜48時間で再診を設定し、48〜72時間で改善が乏しければ用量、飲めた量、診断、胸水などの合併症を再評価する。酸素化低下や呼吸苦の悪化はその時点で評価し、予定の再診まで待たない。
耐性を疑う時点だが、無効だけでは確定しない。服薬状況、マイコプラズマ診断、他病原体・混合感染、胸水や重症化を再評価する。日本小児科学会2025年改訂は必要性を判断した肺炎例で代替薬を考慮とし、自動変更は勧めていない。8歳未満のテトラサイクリン系は他薬が使えないか無効の場合に限って検討する。
単回のIgM・抗体陽性だけでは既感染との区別が難しい。肺炎の臨床像と採取時期を合わせ、必要なら核酸同定・迅速抗原で急性期診断を補う。検査陽性だけで治療を延長しない。解熱後に咳が残る場合も、呼吸状態と経過を再評価してから変更を決める。
順調に回復した非合併性肺炎では、陰影の残存だけで延長したり全員に再撮影したりしない。発熱・呼吸症状の悪化や48〜72時間の治療不応で画像を再評価する。反復して同じ部位に起こる場合は背景病変を調べる。胸水・膿胸など合併性肺炎の画像フォローは別に計画する。
一律の日数より、呼吸状態・酸素需要の改善、飲水と内服の確実さ、合併症の有無で判断する。非重症では入院中も内服で治療できる場合がある。膿胸、菌血症、重い基礎疾患は通常の外来コースと分ける。変更時は抗菌薬の総治療日数を整理し、内服開始日を「1日目」にして漫然と延長しない。
原因薬、投与から発症まで、蕁麻疹・呼吸循環症状、粘膜障害などを具体的に聴取する。即時型重症反応や重症薬疹では安易なβラクタムへの置換を避け、病原体・重症度に応じ上級医へ選択を相談する。「アレルギーあり」だけで一律に広域薬へ変更しない。