発熱・感染症β版・逐条レビュー継続中
施設プロファイル: 二次救急。多くは当院で対応できる。落とし穴は迅速検査を信じすぎることと耐性を考えないこと。
所見があったときにどれだけ急ぐかと、家族に何を伝えるかの対応表。3列目の文言は家族説明ページに同じ言葉で載っているので、画面を見せながら渡せる。
| 緊急度 | 所見 | 次の一手 |
|---|---|---|
| 119 | 呼吸不全・酸素化の悪化 | 重症肺炎として呼吸・循環を安定化し専門施設へ相談。ステロイドの必要性は病態と重症度から専門医が判断する |
| 緊急 | マクロライド投与後48〜72時間で解熱しない | マクロライド耐性または他の原因を考える。薬剤変更を検討 |
| 緊急 | それ以前でも酸素化が悪化する | 同上。待たない |
| 緊急 | 意識障害・けいれん・麻痺 | 肺外合併症（脳炎、髄膜炎、末梢神経障害、急性散在性脳脊髄炎、ギランバレー症候群）。意識障害 |
| 緊急 | 粘膜疹・水疱を伴う皮疹 | Stevens-Johnson症候群の合併がありうる。薬疹・SJS/TEN |
| 緊急 | 黄疸・貧血 | 溶血性貧血の合併 |
| 当日 | 乾性咳嗽が解熱後も長く続く（3〜4週間） | マイコプラズマらしい経過 |
| 当日 | 湿性咳嗽に変化した | 「肺炎球菌などのほかの細菌感染症の合併も考慮する必要がある」 |
| 当日 | 変更後も改善しない／増悪する | 専門医紹介を検討 |
| 検査 | 位置づけ |
|---|---|
| 核酸増幅法（PCR・LAMP） | 一般臨床現場の急性期診断には最も優れている（2011年10月以降に保険収載）。マクロライド耐性を判定できるキットもある |
| 迅速抗原検査（イムノクロマト） | 迅速性はあるが核酸増幅検査に比べ感度は劣る。単一施設の報告では感度20%台前半という数値もある。検体は咽頭拭い液。粘膜をしっかり擦って採取することが重要 |
| 血清抗体（PA法・CF法） | ペア血清で4倍以上の上昇、または単一血清でPA法320倍以上・CF法64倍以上。ただし急性期の抗体が陽性でも、回復期の変動を見なければ確定できないことも多い |
| 急性期IgM迅速検査 | 陽性持続期間が長く、流行期には既感染で陽性を示すことがある。「感染から1年近く陽性が持続する場合がある」 |
| 寒冷凝集反応 | 特異性が低い。EBV・CMV感染症やリンパ腫でも上昇する。補助的 |
| 培養 | 生育までに約3〜4週間を要し、実際の診療では行われない |
検査の時期と限界: 急性期は核酸増幅法または抗原検査を臨床像と合わせて用いる。単回の血清抗体陽性は過去の感染を反映する場合があり、IgM陽性も長く残る。必要なときはペア血清の変化で後から診断を補強するが、今の重症度判定や治療開始を待たせない。
迅速抗原検査が陰性でも治療を始めてよい: 「検査で確定する前に、マイコプラズマ肺炎の患者さんとの接触歴や症状から肺炎マイコプラズマによる感染症を疑って、治療を開始することがあります」（学会の明文）。
| 順 | やること | 判断 |
|---|---|---|
| 1 | マクロライド系薬の前投与歴を聞く | 前投与と反応不良は耐性を考える材料。報告された率は研究対象・地域・時期に依存し、個人の確率には使わない |
| 2 | 前投与がなければマクロライド系薬が第一選択 | 感性株へのMICは極めて低く、治療終了時には気道から除菌される |
| 3 | 投与後2〜3日（48〜72時間）で解熱を確認する | 感性株なら80%以上が48時間で解熱。耐性株では約70%が解熱しない |
| 4 | 48〜72時間で解熱しない／酸素化が悪化する | 耐性または他の原因。薬剤変更を検討 |
| 5 | 変更先を選ぶ | 肺炎で8歳未満ならトスフロキサシン（肺炎マイコプラズマに効果が期待できる唯一の小児適応ニューキノロン）。8歳以上ならテトラサイクリン系（ミノサイクリン）も |
| 6 | 変更後も改善しない／増悪する | 専門医紹介 |
| 7 | 重症肺炎（発熱7日以上＋LDH 480 IU/L超は参照される条件だが、単独で治療適応を確定しない） | ステロイド全身投与が考慮される。ただし安易な投与は控える |
用量（適用前に院内採用と添付文書を確認すること）
| 薬剤 | 用量 | 期間 |
|---|---|---|
| クラリスロマイシン | 10〜15 mg/kg/日 分2〜3（最大400 mg/日） | 10日間 |
| アジスロマイシン | 10 mg/kg/日 分1（最大500 mg/日） | 3日間（欧米では5日間） |
| エリスロマイシンエチルコハク酸エステル | 25〜50 mg/kg/日 分4〜6（最大1200 mg/日） | 14日間 |
| トスフロキサシン | 12 mg/kg/日 分2（最大360 mg/日） | 7〜14日間 |
| ミノサイクリン | 2〜4 mg/kg/日 分2（最大200 mg/日） | 7〜14日間 |
使ってはいけない・慎重にすべきもの
| 時期・出典 | 耐性率 |
|---|---|
| 2012年頃（国内分離株） | 80〜90% |
| 2018〜2020年（国内分離株） | 30%台以下 |
| 2019〜2020年 | 20〜30%との報告 |
| 2017〜19年頃 | 10〜20%に減少 |
| 2024年上半期 | 60%という報告もある（日本小児科学会 2025年改訂） |
| 2024年時点・一部の地域 | 60%以上が耐性（5学会声明 2024-11-19） |
| 中国 | 90%以上／韓国 80%以上／台湾 70%以上 |
注意: 2024年の数値は一部報告・一部地域のもので全国代表値ではない。学会自身も2024年時点で「今回の流行でマクロライド耐性がどの程度の割合を占めているかは明らかになっていない」としている。
5学会合同声明の明文: 「マイコプラズマ感染症は飛沫感染で拡大します。本感染症の患者は、原則、個室隔離か、コホーティングを行った上で、飛沫感染対策を行います。潜伏期間が2〜3週間と長めであることから、院内への感染の持ち込み事例も考えられます。流行期に、入院されてきた患者で、呼吸器症状などを呈する場合は、本感染症を念頭にいれた検査を行うことを推奨します」。
感染期間: 症状のある間がピークだが、保菌は数週〜数か月間持続する。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 届出 | 5類感染症・定点把握（全国約500カ所の基幹定点医療機関から週単位）。全数把握ではないので、個々の医師に届出義務はない |
| 出席停止 | 学校保健安全法施行規則に個別に列挙されていない。第三種「その他の感染症」として、必要があるときに限り校長が学校医の意見を聞いて措置をとれる。期間の基準は「病状により学校医その他の医師において感染のおそれがないと認めるまで」 |
| 登校の目安 | 「発熱や激しい咳が治まり、全身状態のよい者は登校（園）可能」 |
| 状態 | 当院の扱い |
|---|---|
| 外来で対応できる肺炎 | 当院で対応。48〜72時間の効果判定を必ず約束する |
| 48〜72時間で解熱せず、薬剤変更後も改善しない | 専門医紹介 |
| 酸素化の悪化・呼吸不全 | 持てない。ステロイド治療を含む集学的管理が要る |
| 肺外合併症（脳炎・SJS・溶血） | 持てない。各専門へ |
「熱が下がったあとも咳が続くことがあります。咳だけで薬を延長せず、処方された期間を守ってください。飲み始めて2〜3日で熱や体調が良くなるか再診で確認します。息が苦しい、飲めない、熱が再び出る、口や眼の強い痛み・ただれがある場合は、その日程を待たず受診してください。」
マクロライド前投与歴を先に聞く。前投与があり改善がなければ耐性率90%以上、前投与がなければ50%以下。投与後48〜72時間で解熱を確認する（感性株なら80%以上が48時間で解熱、耐性株では約70%が解熱しない）。
マクロライド前投与と年齢
出すものにチェックを入れるとコピーできます。
体重換算の考え方であって処方箋ではない。実際の剤形・力価（ドライシロップ10%／20%等）と採用薬は施設ごとに違い、本シートの「院内ローカルルール」（§6）は未確定のまま。g・包数への換算は院内採用を確認したうえで行う。
薬剤名だけで用量が出ないものは、正本にその記載が無いということ。推測の数字は出さない。
参考計算・参考判定です。適用は添付文書・現行ガイドライン・院内採用・患者個別要因を確認のうえ医師が判断してください。
肺炎マイコプラズマは細胞壁を持たない細菌で、呼吸器粘膜に付着して増殖する。毒素・過酸化水素による上皮傷害と免疫応答による炎症が病原性に関わるが、全ての機序が解明されているわけではない。β-ラクタムは作用する細胞壁がないため、マイコプラズマそのものには無効である。一方、併存する別の細菌性肺炎まで除外できるという意味ではない。菌の増殖と炎症・上皮の回復は同じ速度で終わらず、解熱後に残る咳だけで除菌失敗や耐性と決めない。[1][2][3]
学童・思春期では発熱に続く乾性咳嗽が目立つ。幼児では鼻汁、嘔吐・下痢、喘鳴が前景に出て、肺炎にならない場合もある。「歩いて受診できる肺炎」という一般的な呼び名があっても、呼吸仕事・SpO2・飲水・全身状態で重症度を評価する。局所の聴診所見や画像が乏しくても重症を否定せず、強い低酸素や急な増悪は肺炎として安定化と入院・紹介を先に進める。海外の年齢別臨床像は鑑別の補助であり、地域の流行や国内の薬剤選択に優先するものではない。[2][4]
核酸増幅検査は急性期の診断に有用で、耐性関連変異を判定するキットもある。迅速抗原は感度が劣り、陰性だけでは否定できない。検体採取部位・手技、病期、前治療を確認する。血清IgMは長く陽性が残り、単回の抗体陽性が今回の感染を意味しないこともある。ペア血清による変化は後から診断を支えるが、今の重症度や治療反応を測る検査ではない。当院の当直帯は核酸検査が出せないため、重症例や反応不良例で検査を必要とするときは専門施設へ相談する。[1]
マクロライド開始後2〜3日（48〜72時間）の解熱は効果判定の目安である。ただし感性株でも解熱しない例、耐性株でも自然軽快で解熱する例がある。解熱しないことを耐性の確定検査として扱わず、呼吸・活動性・摂取量、服薬状況・嘔吐、他病原体、胸水・膿胸も見直す。日本小児科学会が記載する前投与後の非改善群と未投与群の耐性率は、特定の研究集団に基づく。地域・時期・対象で率が変わるため、各患者の耐性確率や全国の現在値として表示しない。[1]
マクロライド感性を見込む場合の第一選択を守り、漫然と広域薬へ進めない。変更は真に治療が必要な肺炎で、臨床的な反応不良や耐性検査を踏まえて行う。薬剤ごとに推奨される期間を遵守し、咳だけが残ることを理由に延長や反復処方をしない。トスフロキサシンの肺炎への適用、8歳未満でのテトラサイクリン系の制限は既存手順を守る。重症例でのステロイドは専門的な評価のもとで考慮される治療で、発熱・LDHなど単独の条件を満たせば自動的に開始する院内ルールではない。[1][3]
口・眼・外陰部の強い粘膜炎や水疱はRIMEを含む感染関連粘膜皮膚病変を考え、薬剤による重症皮膚障害とも鑑別する。意識変容・けいれんは脳炎・脳症、顔色不良・黄疸は溶血、胸痛・不釣り合いな頻脈は心筋炎を考える。こうした合併症は、呼吸症状だけでは安全に評価できない。当院の夜間にCT/MRI・熟練者の心エコーは使えず、疑った段階で安定化しながら専門施設へ相談する。[2][4]
流行・接触歴だけでなく発熱、呼吸状態、肺炎所見を確認し、必要な検査を選ぶ。マイコプラズマ感染の多くは自然軽快し、長引く咳だけで抗菌薬を反復しない。肺炎が疑われる場合は適切に治療し、陰性迅速検査だけで除外しない。
服薬量・実際に飲めたか、呼吸・酸素化、他病原体や合併症を再評価する。48〜72時間はこのページの反応評価目安で、非解熱だけで耐性を確定しない。変更が必要なら年齢と国内承認、副作用を確認し、海外の成人薬をそのまま転用しない。
咳だけが残っても感染が持続しているとは限らない。呼吸状態と発熱の再燃、喘鳴、胸痛を確認し、所定の治療を漫然と延長しない。酸素化悪化、皮膚粘膜病変、神経症状など肺外合併症が出れば、薬の追加だけでなく専門施設で評価する。