ショック

血圧低下は遅い徴候。冷感・頻脈で疑う

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   ショックを疑う
   CRT延長・冷感・頻脈。血圧はまだ保たれる
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   酸素・モニター・血管路・血糖測定
   静脈路が無理ならすぐIOへ切替える
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   種類で輸液の量・速度が変わる
   循環血液量減少性

   生食—を急速ボーラス

   敗血症性

   生食—を反復し毎回再評価

   血培後すぐ抗菌薬

   アナフィラキシー

   先にアドレナリン筋注

   輸液は併用

   心原性

   生食—〜—ゆっくり

   急速投与しない

   閉塞性を疑う

   緊張性気胸なら胸腔穿刺減圧

   原因の解除が主体

   輸液は補助的

   DKAの代償性ショック

   生食—〜—1〜2時間で
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   毎回HR・CRT・意識・尿量で再評価
   過負荷（肺水腫・肝腫大・ラ音）が出たら中止
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   反応なければ搬送先へ連絡
   1時間以内に血管作動薬がめやす。判断待たず連絡

• 血圧が下がる前の代償性ショックを拾う。CRT（毛細血管再充満時間）延長・四肢冷感・末梢動脈の触知不良・頻脈・意識レベルの変化・尿量減少が手がかり。血圧低下（低血圧性ショック）は代償が破綻した後に現れる遅い指標で、血圧が正常でもショックを否定しない。
• 種類で輸液の量・速度が変わる。循環血液量減少性（脱水・出血）は20mL/kgを急速ボーラス（反復2〜3回・総量40〜60mL/kgまで）。敗血症性ショックは1回ごとの再評価が要——初期輸液20mL/kg（AHA2020は10mL/kgまたは20mL/kg）をボーラスし、そのたびに再評価して反復する。集中治療へつなげる体制では最初の1時間で合計40〜60mL/kgまでがめやすで、体液過多の徴候（肺水腫・肝腫大・ラ音）が出たら中止する（JRC蘇生ガイドライン2020・AHA2020・SSC小児版2020）。ショックを伴わない「重症発熱性疾患」にはルーチンのボーラス輸液を行わない。心原性は5〜10mL/kgをゆっくり、DKAに伴う代償性ショックは10〜20mL/kgを1〜2時間以上かけて。「ショックなら20mL/kg」を全種類に当てはめない。
• 敗血症性ショックは時間で動く。ショックの徴候を認識してから10〜15分以内に酸素・モニター・血管路確保。輸液に反応しなければ治療開始から1時間以内をめやすに血管作動薬（PALS本。SSC小児版2020は開始時刻でなく輸液量で示し、40〜60mL/kgの輸液後も灌流の異常が続けば開始するのが妥当としている）。血液培養は抗菌薬の前に採るが、そのために抗菌薬投与を遅らせない。
• アナフィラキシー性ショックは輸液より先にアドレナリン筋注。輸液は併用する。
• 輸液抵抗性ショック・血管作動薬の持続投与が必要な状態は当院で持てない（facility.json：小児集中治療は当直帯で未確認）。判断を待たず早期に受け入れ先へ連絡する。

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   認識する（0分）
   CRT延長・四肢冷感・末梢動脈の触知不良・頻脈・意識レベルの変化・尿量減少で拾う。血圧はまだ保たれていることがある（代償性ショック）。低血圧（収縮期血圧：1〜10歳は[70+(2×年齢)]mmHg未満、10歳超は90mmHg未満）は代償が破綻した後に現れる遅い指標で、正常でもショックを否定しない。収縮期血圧がベースライン値から10mmHg低下した場合も、他にショックの徴候がないか連続的に再評価する。
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   初期対応（10〜15分以内）
   酸素投与、心電図・SpO2モニター装着。代償性ショックではまず末梢静脈路を試みる。静脈路の確保に時間制限を設け、すぐに確保できなければ骨髄路（IO）に切り替える——低血圧性ショックでは最初からIOでよい。ベッドサイド血糖測定。
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   ショックの種類を見極める（輸液の量・速度が変わる）
   4つに分ける。同じ「初期輸液20mL/kg急速」を心原性・DKA・閉塞性にそのまま当てると悪化させることがある。
   循環血液量減少性（嘔吐・下痢・出血など）

   小児のショックとして最も多いタイプ。等張晶質液20mL/kgを急速ボーラス（下のrx参照）。

   血液分布異常性——敗血症性ショック

   等張晶質液20mL/kg（AHA2020は10mL/kgまたは20mL/kg）をボーラスし、1回ごとに再評価して反復する。体液過多の徴候が出たら中止する（下のrx参照）。血液培養を採ってから抗菌薬でよいが、そのために抗菌薬投与を遅らせない。詳しい抗菌薬選択・時間軸は下のリンク（敗血症シート）へ。

   血液分布異常性——アナフィラキシー

   輸液より先にアドレナリン筋注。輸液（20mL/kg）は併用する。用量・エピペン区分は下のリンクへ。

   心原性（先天性心疾患・心筋炎・心筋症・不整脈を疑う）

   5〜10mL/kgを10〜20分かけて。大量・急速投与はしない（肺水腫の悪化・心機能のさらなる悪化）。呼吸窮迫の悪化・肝腫大・ラ音が出たら輸液ボーラスを中止する。

   閉塞性（緊張性気胸・心タンポナーデ・動脈管依存性先天性心疾患・広範肺塞栓症）

   初期の臨床所見は循環血液量減少性ショックに似る。原因の解除が主体で、輸液は補助的。緊張性気胸→胸腔穿刺減圧は当院の実施体制が確定済み（部位・針の太さは下のリンクへ）。心タンポナーデ→心膜穿刺は当院での実施体制が当直帯で未確認（facility.json）——疑ったら判断を待たず並行して搬送先へ連絡する。

   DKAに代償性ショックを伴う

   10〜20mL/kgを1〜2時間以上かけて（施設のプロトコールに従う）。急速投与・血清浸透圧の急激な低下は脳浮腫の一因になりうる。ショックを伴わない通常のDKA輸液とは量・速度が異なるので混同しない——詳細は下のDKAシートへ。
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   輸液のたびに再評価する
   心拍数・CRT・意識レベル・尿量で評価し、必要なら反復する。改善しなければ輸液抵抗性ショックとして次のステップへ。
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   輸液抵抗性なら血管作動薬・搬送（1時間以内がめやす）
   輸液ボーラスを実施してもショックが持続する小児は輸液抵抗性ショックであり、治療開始後1時間以内の血管収縮薬投与開始が目安とされる（PALS本。Surviving Sepsis Campaign小児版2020には開始時刻の推奨はなく、40〜60mL/kgの輸液後も灌流の異常が続けば開始するのが妥当としている）。血管作動薬を持続投与する体制（小児集中治療）は当直帯で未確認（facility.json）——判断を待たず早期に受け入れ先へ連絡し、搬送準備を進める。敗血症を疑うなら血液培養を採ってから抗菌薬（血液培養採取のために遅らせない）。抗菌薬の時間目標は出典で違う——PALS本は接触から1時間以内、SSC小児版2020は敗血症性ショックで認識から1時間以内、J-SSCG2024（成人のCQ）は1時間を目標にしない。院内の掲示は未確定（敗血症シート参照）。

• 血圧が正常でもショックは否定できない（代償性ショック）。血圧低下は代償が破綻した後の遅い指標である
• 「ショックなら20mL/kg」を心原性・DKA・閉塞性にそのまま当てはめない。量も速度も種類で変わる
• 心原性ショックへの大量・急速な輸液ボーラスは肺水腫を悪化させ、心機能をさらに損なう
• DKAに代償性ショックを伴うときの急速輸液・血清浸透圧の急激な低下は脳浮腫の一因になりうる。ショックを伴わない通常のDKA輸液と量・速度を混同しない
• アナフィラキシー性ショックは輸液より先にアドレナリン筋注が第一選択。輸液は併用する
• 血液培養は抗菌薬の前に採る。ただし採血に手間取って抗菌薬投与を遅らせない。当院は院内夜間に検査室へ培養検体を提出できない——抗菌薬の前に採って保管し、翌朝提出する運用になる（facility.json）
• 輸液抵抗性ショック・血管作動薬の持続投与が必要な状態は当院で持てない。判断が遅れないよう、輸液反応が乏しい時点で早期に受け入れ先へ連絡する

• 心停止に至ったら
• 蘇生の早見表（輸液・薬用量）
• 最初の5分の評価
• 敗血症性ショックの詳しいワークフロー・抗菌薬
• 緊張性気胸の穿刺減圧（部位・針の太さ）
• アナフィラキシーのアドレナリン量・エピペン区分
• DKAの輸液・インスリン管理
• 初期輸液・ボーラス量の計算ツール