呼吸不全・気道

窮迫のうちに動く。タイプで対応が変わる

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   気道を確保し、楽な体位に
   頸損疑いなら下顎挙上法に。異物・分泌物は除去
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   SpO2測定・高濃度酸素投与
   非再呼吸マスク等で高流量に。加湿できれば加湿酸素
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   4タイプを見分けて対応
   上気道閉塞

   興奮させず楽な体位に

   下顎挙上/頭部後屈で気道確保

   興奮させる吸引は避ける

   重症なら早期に応援要請

   アナフィラキシー疑いはアドレナリン先に

   下気道閉塞

   酸素化最優先、高炭酸は許容

   BVMは少ない回数で過換気回避

   肺組織疾患

   高濃度酸素でも低酸素なら陽圧換気

   搬送先・分泌物耐性・上気道浮腫なら早期挿管検討

   呼吸調節障害

   頭蓋内圧亢進疑いは脳外科相談

   中毒疑いは大阪中毒110番072-726-9923

   オピオイド過量+脈あり無呼吸はナロキソン検討
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   無呼吸・不十分ならBVM開始
   20〜30回/分・6〜8mL/kgで胸が上がる程度に
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   胸が上がらなければ点検
   体位→密着→吸引→酸素源→バッグ→胃減圧の順に
   それでも不十分なら

   2人法BVMに切替

   口咽頭エアウェイ挿入検討
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   改善なければ挿管を準備
   2歳未満は年齢式の対象外。実体重を使う
   当院対応可

   下のチェックリストを準備

   サイズは年齢別算出式で決める（2歳以上）

   対応不可/上気道閉塞疑い

   無理に挿管しない

   BVM継続し応援・搬送手配

• 呼吸窮迫と呼吸不全は別の状態。呼吸窮迫のうちに介入するほうが、呼吸停止・心停止まで進んでからより転帰がよい。重度の呼吸窮迫の徴候は呼吸不全を示唆することがある。
• タイプは4つ：上気道閉塞・下気道閉塞・肺組織疾患・呼吸調節障害。1人の小児に複数のタイプが重なることもある（例：頭部外傷で呼吸調節が障害され、その後に肺炎を発症する）。
• 初期対応はどのタイプでも共通（気道確保・酸素投与・モニター）。タイプが判定できたら、そのタイプに応じた介入に進む。
• バッグバルブマスク換気は短時間なら気管挿管と同程度に有効で、気管挿管より安全。搬送時間が短い・挿管の経験が少ない場面では、無理に挿管を急がずバッグバルブマスク換気を続ける。
• 上気道閉塞（クループ・喉頭蓋炎・異物など）に対する気管挿管はリスクの高い手技で、小児の気道確保に関する専門知識・技術を十分に持つチームが行うべきとされる。当院で対応できない、または専門知識を持つ人が当直にいない場合は、無理に試みず応援を呼び、気道確保のできる施設への搬送を検討する。
• 心停止中の高度な気道後の換気はAHA 2025：20〜30回/分を目安に年齢・臨床状態で調節する。圧迫は連続し、過換気を避ける。対応の流れは心停止ページで確認する。

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   呼吸窮迫か呼吸不全かを見分ける
   呼吸窮迫は、気道閉塞・肺コンプライアンス低下・肺組織疾患があっても十分なガス交換を保とうとしている状態（軽度の頻呼吸、鼻翼呼吸・陥没呼吸などの軽い呼吸努力増加、吸気性/呼気性喘鳴・呻吟などの異常な気道音、まだら模様）。呼吸不全は酸素化・換気のいずれか、または両方が不十分な臨床状態で、皮膚色不良・反応低下で認識される。著しい頻呼吸または無呼吸、著明または不十分な呼吸努力（低換気・徐呼吸）、高流量酸素投与下でも酸素飽和度が低い、蒼白・皮膚冷感・チアノーゼ、意識レベルの低下がみられれば呼吸不全を疑う。呼吸不全は呼吸窮迫が進行した結果として起きることが多いが、呼吸努力が少ない、またはまったくない状態でいきなり起きることもある。
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   初期対応（気道・呼吸・循環）
   気道：小児に楽な体位をとらせる。必要なら頭部後屈―あご先挙上法（頸椎損傷が疑われるときは頭部を後屈させない下顎挙上法）で気道を確保し、目に見える異物や分泌物があれば除去する。気道の開通性を改善するには口咽頭/鼻咽頭エアウェイの使用も検討する。呼吸：パルスオキシメータで酸素飽和度をモニターし、酸素を投与する（加湿できれば加湿酸素）。重度の呼吸窮迫、または呼吸不全の可能性があれば非再呼吸式マスクなど高濃度酸素供給装置を使う。必要に応じて吸入薬（サルブタモール・アドレナリンなど）を投与する。適応があれば高度な気道確保器具の準備を進める。循環：心拍数・心リズム・血圧をモニターし、必要なら輸液・投薬のために血管路を確保する。
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   4つのタイプを判定する
   気道開通性・呼吸数と呼吸努力・呼吸音の質・気流・意識レベルから4タイプのどれに当たるかを判定する。1人の小児に複数のタイプが重なることもある。
   上気道閉塞（鼻腔・咽頭・喉頭の閉塞）

   所見：呼吸数・呼吸努力の増加、吸気時陥没呼吸・呼吸補助筋の使用・鼻翼呼吸、喘鳴（通常は吸気性）、犬吠様咳嗽、発声の変化（嗄声など）、流涎、いびきまたはゴロゴロ音。原因はクループ・喉頭蓋炎・異物誤嚥・アナフィラキシー・感染症など。
   対応：小児に楽な体位をとらせ、興奮させない。下顎挙上法または頭部後屈―あご先挙上法で気道を確保する。目に見える異物は除去する。吸引は感染による浮腫（クループ等）やアレルギー反応が原因のときは興奮を誘発しうるため、利点とリスクを比較して行う。重症なら早期に応援を要請する——プロバイダーの気道管理スキルが高く経験が豊富なほど、気道を安全に確保できる可能性が高い。急性の部分閉塞を積極的に治療できなければ完全閉塞、最終的には心停止に至りうる。アナフィラキシーが原因ならアドレナリン筋注を輸液より先に行う（下のリンク参照）。クループ・喉頭蓋炎・気道異物・アナフィラキシーは下のリンクへ。

   下気道閉塞（気管支・細気管支の閉塞）

   所見：呼吸数増加、呼吸努力の増加（陥没呼吸・鼻翼呼吸・呼気の延長）、聴診での気流低下、呼気努力の増加を伴う呼気相の延長（呼気が受動的でなく能動的になる）。原因は喘息・細気管支炎など。
   対応：最優先は十分な酸素化の回復。ほとんどの小児は高炭酸ガス血症に副作用なく耐えられるため、ただちにベースラインまで下げることは必須ではない。バッグバルブマスク換気を行うときは比較的少ない回数でよい——換気回数が多すぎる・換気量が多すぎる・陽圧が高すぎると、胃拡張・気胸・重篤なエアトラッピングなど過換気の合併症を招く。急性喘息発作は下のリンクへ。

   肺組織疾患（肺実質・肺胞の疾患）

   所見：頻呼吸（多くの場合著明）、呼吸努力の増加、ラ音・気流低下、呼吸音の減弱、頻拍、酸素投与を行っても改善しない低酸素血症。原因は感染性/化学性/誤嚥性肺炎、心原性・非心原性（ARDS）肺水腫など。
   対応：高濃度酸素投与に反応しない低酸素血症では、CPAP・非侵襲的換気・気管挿管による機械的換気など陽圧換気が有用。とくに三次医療施設への搬送を要する場合、分泌物に耐えられない場合、上気道浮腫・閉塞の所見がある場合は早期の挿管を検討する。当院に非侵襲的陽圧換気（CPAP等）や人工呼吸器管理の体制があるかはfacility.jsonに記載がなく未確認——重症例は早期に受け入れ先へ連絡する。

   呼吸調節障害（呼吸努力そのものが不十分になる）

   所見：呼吸数・呼吸パターンの変動または不規則性（頻呼吸と徐呼吸が交互）、変動する呼吸努力、呼吸努力を伴う浅い呼吸、中枢性無呼吸（呼吸努力がまったくない無呼吸）、正常または低下した気流。多くは意識レベルの低下を伴う。原因は頭蓋内圧亢進（髄膜炎・脳炎・頭部外傷・水頭症など）、神経筋疾患、中毒/薬物過量など。
   対応：頭蓋内圧亢進が疑われる場合は脳神経外科医に相談する。不規則呼吸・徐脈・血圧上昇（クッシングの3徴候）は切迫した脳ヘルニアを示唆しうる。中毒/薬物過量が疑われる場合は地域の毒物管理センターに連絡し（大阪中毒110番 072-726-9923〈24時間〉／つくば中毒110番 029-851-9999〈9時〜21時〉）、嘔吐に備えて気道吸引の準備をする。オピオイド過量で呼吸停止だが脈が触れるなら、標準的なBLSに加えナロキソン投与を検討する。
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   酸素投与デバイスを選ぶ
   低流量システム（鼻カニューレ0.25〜4L/分、吸入酸素濃度22〜60%／簡易酸素マスク6〜10L/分、35〜60%。CO2の再呼吸を防ぐため最低6L/分は流す）は、比較的安定した小児に用いる。重度の呼吸窮迫や呼吸不全の可能性があれば高流量システム（非再呼吸式マスク：酸素流量10〜15L/分でマスクが密着していれば吸入酸素濃度を95%にできる／高流量鼻カニューレ：乳児で4L程度〜青少年で40L以上まで調整可）を使う。意識がはっきりしている小児がマスクの装着を嫌がって興奮するなら、無理に押しつけず加湿酸素の吹き流しや保護者に器具を持ってもらう方法に切り替える——興奮そのものが酸素需要を増やし呼吸窮迫を悪化させる。
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   バッグバルブマスク換気を開始する
   気道の開通/維持が確保されているのに呼吸がない、または不十分（無呼吸・呼吸数異常・呼吸音不良・低酸素血症）なら開始する。乳児・幼児は頸部を過伸展させない『スニッフィング』ポジション（仰臥位で頭部を後屈させつつ頸部を肩の高さまで前方に屈曲、外耳道の開口部が肩の前面と同じ高さかそれより前にくるように）をとる。1人法では片手でECクランプ法（親指と人差し指でマスクを顔に固定して『C』の形、残り3本の指であごを持ち上げて『E』の形）を作って気道を確保しマスクを密着させ、もう片方の手でバッグを押す。効果的なバッグマスク換気には複雑な手順が要るため、1人でCPRを行う場面ではバッグマスク換気は推奨されない（口対感染防護具法で換気する）。2人集まればより効果的で、顔とマスクの密着が難しい・気道抵抗が高い（喘息）/肺コンプライアンスが低い（肺炎・肺水腫）・脊椎の動きを制限する必要がある場面では2人法を選ぶ。人工呼吸は1回に約1秒かけて徐々に行い、胸の上がりが見える程度にとどめて過換気を避ける（換気圧・1回換気量は胸が上がるのに必要な程度を超えない）。胃膨満を防ぐため、換気は20〜30回/分（2〜3秒に1回、AHA2020）を目安にし、1回換気量は理想体重から6〜8mL/kgとして胸部挙上が見える程度にとどめる——JRC2020は特定の換気回数を推奨するに足るエビデンスはないとしつつ、この1回換気量・胸部挙上・過換気/低換気を避けるという考え方には一致する。3〜5秒に1回（1分あたり12〜20回)は旧PALS本（2015年版準拠）の数字。下のpitfalls参照。輪状軟骨圧迫をルーチンに行う根拠は乏しく、傷病者に反応がなく他のプロバイダーが手を空けられる場合に限り検討する。
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   効果的な換気ができないとき
   胸郭の上がりが見えなければ、次を順に確認する：気道の位置を取り直す（下顎をさらに引き上げ、スニッフィングポジションになっているか確認）。マスクのサイズを確認し顔と確実に密着させる。必要なら気道を吸引する。酸素供給源を確認する。換気バッグとマスクを点検する。胃膨満があれば対処する。それでも不十分なら2人法によるバッグマスク換気と口咽頭エアウェイの挿入を検討する。
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   気管挿管の準備
   初期介入を行っても効果的な気道確保・酸素化・換気を維持できない場合に気管挿管を検討する。チューブサイズ・深さ・ブレード・気管挿管時に使う薬剤は、当院の採用品・当直体制に合わせて選ぶ（このシートでは特定の鎮静・鎮痛・筋弛緩薬の用量は示さない）。
   当院で対応できる場合（挿管に習熟した医師・器材が当直にいる）

   下の『equipment』の挿管前チェックリストを準備し、チューブサイズ・固定長はJRC2020の年齢別算出式（下記）を目安に、聴診で両肺換気を確認しながら決める。挿管後は呼気CO2検知器と身体所見（胸の上がり・両側呼吸音）でチューブの位置を確認し、固定する。

   当院で対応できない場合／上気道の解剖学的な閉塞（クループ・喉頭蓋炎・異物など、気道確保が難しいと予想される病態）を伴う場合

   無理に挿管を試みない。バッグバルブマスク換気を継続しながら院内の応援を全て呼び、気道確保のできる施設へ搬送する。搬送時間が短く挿管経験が少ない場面では、気管挿管が効果的なバッグマスク換気より生存率を向上させることは示されていない、とする研究がある。即座の挿管を急ぐ必要はないことを示唆する報告でもある。クループ・喉頭蓋炎の当院での具体的な対応方針は下のリンク先シートを参照。

• 過換気にしない。換気圧・1回換気量は胸が上がるのに必要な程度を超えない——過剰な換気は胃拡張・気胸・エアトラッピング・静脈還流低下を招く
• 自己膨張式バッグの非再呼吸弁は、乳児の自発呼吸だけでは開かないことがある。自発呼吸のある小児への酸素投与だけの目的にこの種のバッグを使わない
• 上気道閉塞（クループ・喉頭蓋炎・異物）に対する気管挿管はリスクの高い手技。専門知識・技術を十分に持つチームがいないなら無理に試みない——完全閉塞後の次の手段（外科的気道確保）がない場合はなおさら
• 搬送時間が短い・挿管の経験が少ない場面で、無理に気管挿管を急がない。バッグバルブマスク換気を継続しながら応援・搬送を進める
• 換気ができないときは、いきなり2人法や気管挿管に進む前に、まず体位の取り直し・マスクの密着・吸引・酸素源・バッグの点検を済ませる
• 換気回数の数字はAHA（2020年、2〜3秒に1回・20〜30回/分に引き上げ）とJRC蘇生ガイドライン2020（特定の回数は推奨せず、1回換気量6〜8mL/kg・胸部挙上が見える程度・過換気と低換気を避けるという質的な目安）で枠組みが違う。数字だけを覚えて機械的に当てはめない
• 体重が不明でも年齢から体重を推定して気管チューブサイズ・薬用量を代用しない。実際の体重を用い、わからなければ身長テープを使う

• 呼吸停止・心停止に至ったら
• 気管チューブの体重・年齢別目安・除細動の計算
• 気道異物の解除手順
• クループ（上気道閉塞）の重症度別対応・当院の気道確保体制
• 急性喘息発作（下気道閉塞）の重症度別治療
• 急性喉頭蓋炎の気道管理・当院での搬送方針
• アナフィラキシー（上気道閉塞）のアドレナリン筋注