徐脈（脈あり）
脈はあるが循環が不良な徐脈への初期対応（PALS：小児の脈拍はあるが循環が不良な徐脈アルゴリズム）
判断の流れ
拡大して見る ↗脈はある。循環が悪い徐脈
- 1呼吸を確認反応なし+呼吸なし/死戦期様脈を10秒以内に確認明確な脈なし・判断不能→心停止の手順へ
- 2気道確保・高濃度酸素・換気補助SpO2/心電図モニター装着・静脈路か骨髄路を確保
- 3心拍数60/分未満+循環不良が持続?該当CPR開始(100〜120回/分)
- 4改善なければアドレナリン投与静注・骨髄内が第一選択。経路を声に出して確認
- 5アトロピン併用を検討迷走神経緊張亢進・一次性房室ブロックのとき（低酸素性は無効）
- 6無脈化→CPR再開→心停止アルゴリズムへ並行して高K・低体温・頭部外傷等の原因検索
アドレナリン静注・骨髄内（1:10,000希釈・0.1mg/mL）
—
0.01mg/kg・上限1mg。3〜5分ごとに反復
アドレナリン気管内（1:1,000原液=1mg/mL）
—
静脈路・骨髄路が無いときだけ。上限は未確定・骨髄路優先
アトロピン静注・骨髄内
—
最小0.1mg。5分後に1回だけ追加可
アトロピン気管内（静脈路・骨髄路が無いときのみ）
—〜—
静注・骨髄内の方が望ましい
1ポイント
- 脈を触れるが心拍数が遅く、低血圧・意識障害・ショック徴候など循環不良を伴う状態への対応。反応がなく、かつ呼吸がない（または死戦期呼吸のみ）場合は、医療者が脈を10秒以内に確認する。明確な脈を触れない、または判断できない場合は心停止の手順へ切り替える。明確な脈がある場合は酸素化・換気と循環を支援する。
- 最優先は迅速な酸素化と換気。それでも心拍数が60/分未満で循環不良が改善しなければCPRを開始する。
- 薬物療法はアドレナリンが第一選択。迷走神経緊張の亢進または一次性房室ブロックがあればアトロピンも考慮する。
- 高カリウム血症・低体温・心ブロック・中毒/薬物・頭部外傷など治療可能な原因を並行して探す。
2手順（アルゴリズム）
- 1初期対応（気道・呼吸・循環）気道確保を維持し、小児が楽な体位をとらせる（必要なら用手的に気道確保）。高濃度酸素を投与し、適応があればバッグマスク換気などで換気を補助する。パルスオキシメータで酸素化を、血圧で循環を評価する。モニター/除細動器（使えれば経皮的ペーシング機能付き）を装着して心リズムを確認し、静脈路/骨髄路を確保する。可能なら12誘導心電図を記録するが、治療は遅らせない。
- 2心肺機能障害の再評価低血圧、意識レベルの急速な低下、（低血圧を伴う/伴わない）循環不良の徴候（ショック）がないか再評価する。心肺機能障害がないABCの補助と酸素投与を続け、頻回に再評価する。専門医への相談を考慮する（緊急治療は不要）
- 3CPR開始の判断酸素投与と人工呼吸を行っても心拍数が60/分未満で循環不良が改善しない場合はCPRを行う。質の高いCPR：速く（1分間に100〜120回）、強く（胸の前後径の少なくとも1/3の深さ——小児は約5cm、乳児は約4cm）押し、圧迫のたびに胸郭を完全に戻し、胸骨圧迫の中断を最小限にし、過剰換気は避ける。
- 4心リズムの再評価酸素化・換気・CPRを行っても徐脈と心肺機能障害が持続しているか判断するために再評価する。心肺機能障害が消失ABCの補助と酸素投与を続け、頻回に再評価する。専門医への相談を考慮する
- 5投薬・ペーシング徐脈と心肺機能障害が持続する場合はアドレナリンを投与する。迷走神経緊張の亢進または一次性房室ブロックがあればアトロピンも考慮する。経皮的/経静脈ペーシングを考慮し、並行して基礎疾患を治療する（下記rxと原因を参照）。
- 6基礎原因の検索と治療治療可能な原因を並行して探し、治療する。高カリウム血症カリウム値を正常に回復させる低体温必要に応じて小児を温める。ただし心停止を起こしていた場合は高体温を避ける心ブロックアトロピン・陽性変時作用薬・電気的ペーシングを検討し、専門医に相談する中毒/毒物/薬物（有機リン・カルシウム拮抗薬・βアドレナリン遮断薬・ジゴキシン等の強心配糖体・オピオイド等）専用の解毒剤を投与し、対症療法を行う頭部外傷頭蓋内圧亢進の不穏な徴候の可能性がある。酸素化と換気を実施し、ただちに専門医に相談する
- 7無脈性心停止への移行無脈性心停止が発生したら直ちにCPRを開始し、心停止アルゴリズムに従う。
3処置・処方例
Rp. 1アドレナリン 0.01mg/kg（1:10,000希釈液で0.1mL/kg・上限1mg）を3〜5分ごとに反復投与。持続する徐脈には0.1〜0.3μg/kg/分の持続投与を検討 静注/骨髄内（第一選択・1:10,000希釈・0.1mg/mL）
有効な酸素化・換気（必要ならCPR）を行っても症候性徐脈（心肺機能障害を伴う徐脈）が持続する場合の第一選択薬
- 1:10,000希釈のアドレナリンを—（0.1mL/kg＝0.01mg/kg・上限1mg）、静注または骨髄内投与
- 3〜5分ごとに反復投与できる
- ボーラス投与に反応した後も徐脈が続く（持続性）場合は、アドレナリン0.1〜0.3μg/kg/分の持続投与を検討する。臨床反応に応じて投与量を調節する
Rp. 2アドレナリン 0.1mg/kg（1:1,000希釈液=原液で0.1mL/kg）を気管内投与 気管内（1:1,000原液・1mg/mL）
静脈路・骨髄路が確保できず気管チューブ挿管済みの場合のみ使う。静注/骨髄内ルートとmL/kgの数字は同じ（0.1mL/kg）でも中身の濃度が10倍違う——取り違えない。年長児で量が大きくなるときの1回上限は国内の出典に記載がなく未確定。静脈路・骨髄路の確保を優先する
- 1:1,000希釈のアドレナリンを—（0.1mL/kg＝0.1mg/kg）気管内投与する
Rp. 3アトロピン 0.02mg/kg（最小投与量0.1mg、単回最大投与量0.5mg）。5分後に1回だけ反復投与してもよい 静注/骨髄内投与
迷走神経緊張の亢進、または一次性の房室ブロックに起因する徐脈に考慮する。低酸素・虚血が主体の徐脈にルーチンで使う根拠はない——反応しなければアドレナリンを使う
- —（0.02mg/kg、単回上限0.5mg）を静注または骨髄内投与
- 計算値が0.1mg未満でも最小投与量0.1mgを投与する
- 5分後に1回だけ追加投与できる。漫然と繰り返さない
- 静脈路・骨髄路が確保できなければ0.04〜0.06mg/kgを気管内投与する（静注/骨髄内投与の方が望ましい）。有機リン中毒はさらに高用量を要することがある
- 投与後に頻拍になることがあるが、アトロピン起因性の頻拍の忍容性は良好
4機材・手技
モニター・血管確保
血圧・SpO2・心電図をモニタリングし、モニター/除細動器（使えれば経皮的ペーシング機能付き）を装着する。静脈路・骨髄路を確保する
- パルスオキシメータを装着して酸素化を評価する
- 電極パッドの位置と皮膚の密着を確認し、アーチファクトのない正確な心電図波形を得る
- 可能であれば12誘導心電図を記録する。ただし治療は遅らせない
- 状況に応じてカリウム・イオン化カルシウムなどの臨床検査を行う。ただし検査のために緊急介入を遅らせない
経皮的/経静脈ペーシング
完全心ブロックや洞結節機能異常に起因する徐脈で、アトロピンに反応しない場合に考慮する。当院の当直帯にペーシング対応の除細動器・小児循環器のオンコール体制があるかはfacility.jsonに記載がなく未確認——使う前に院内で確認する
5落とし穴
- 反応がなく、かつ呼吸がない（または死戦期呼吸のみ）場合は、脈の確認を10秒以内に終える。明確な脈がなければ、または判断できなければ心停止の手順へ切り替える。脈が明確にあれば酸素化・換気と循環を支援する。
- 低酸素・虚血が主体の徐脈にアトロピンをルーチン投与する根拠はない。反応しなければアドレナリンを使う
- アトロピンは5分後に1回だけ反復可能。漫然と繰り返さない。有機リン中毒はさらに高用量を要することがある
- 頭部外傷を伴う徐脈は頭蓋内圧亢進の不穏な徴候。酸素化・換気を実施し、ただちに専門医に相談する。当院は院内当直帯にCTがない（facility.json確認済み）うえ脳神経外科の対応が未確認——搬送を検討する
- 経皮的/経静脈ペーシングに対応できる機材・小児循環器のオンコール体制はfacility.jsonに記載がなく未確認。使う前に確認する
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一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。数字の出典は原資料（PALS・JRC蘇生ガイドライン2020ほか）。逐条レビュー継続中。