11-5リンパ節腫脹（悪性を外す）

1ポイント

• 子どもの頸部リンパ節は触れるのが普通。仕事は「触れてはいけない場所か」「触れてはいけない性状か」「触れてはいけない全身所見を伴うか」を見ること。
• 場所で切る。鎖骨上窩は原則すべて異常。頸部・腋窩・鼠径は生理的にも触れる。
• 性状で切る。硬い・可動性がない・癒合している・痛くない・大きくなり続ける＝悪性を疑う。
• 全身で切る。原因が明らかでない発熱・寝汗・体重減少を伴うリンパ節腫大はリンパ腫を疑う症状。
• 急ぐのは①気道を圧迫しているもの②敗血症になっているもの③悪性。当直帯にその場で出せるのは血算・LDH・CRPまで。末梢血液像・頸部エコーは翌日。

2鑑別のながれ

• リンパ節腫脹→鎖骨上窩に触れる→原則すべて異常。胸腹部の悪性腫瘍・リンパ腫・結核
• リンパ節腫脹→硬い・可動性がなく・癒合し・痛みがなく・進行性に増大→悪性リンパ腫・転移（生検が要る。持てない）
• リンパ節腫脹→原因不明の発熱・寝汗・体重減少を伴う→リンパ腫を疑う症状
• リンパ節腫脹→蒼白・紫斑・肝脾腫・骨痛を伴う→白血病
• リンパ節腫脹→急速に増大し発赤・波動・強い圧痛→化膿性リンパ節炎の膿瘍化（ドレナージは持てない）
• リンパ節腫脹→発熱＋ショック（頻脈・末梢冷感・意識変容等）→敗血症（119・即時）
• 頸部リンパ節腫脹→5日以上の発熱＋片側1.5cm以上→川崎病を外す
• リンパ節腫脹→開口障害・含み声・流涎・嚥下困難・頸部の後屈保持→深頸部感染症・咽後膿瘍（気道が先）
• リンパ節腫脹→起座呼吸・顔面と頸部の腫れ・頸静脈怒張→前縦隔腫瘤による上大静脈症候群（仰臥位・鎮静禁止）
• 全身のリンパ節腫大→咽頭炎・肝脾腫・異型リンパ球→伝染性単核症（脾破裂に注意）
• 片側頸部の腫大→圧痛・発熱・上気道炎の先行→急性化膿性リンパ節炎（48時間で再評価）
• 腋窩リンパ節腫大→BCG接種歴と同側→BCG接種後リンパ節炎（経過観察が原則）
• 腋窩リンパ節腫大→猫との接触・引っかき歴→猫ひっかき病（当院で対応しうる）
• 頸部の腫瘤→リンパ節ではない。嚥下で動く（正中頸嚢胞）、柔らかく透光性（リンパ管奇形）→正中頸嚢胞・側頸嚢胞・リンパ管奇形（エコーが要る。専門施設）

3部位別の大きさの目安

4検査

• 血算＋末梢血液像：芽球・異型リンパ球・血球減少を見る。悪性を外す第一歩。当直帯は血算のみ。鏡検は翌朝
• LDH：高値はリンパ腫・白血病を示唆
• CRP：化膿性か否かの補助
• 血液培養：発熱＋全身状態不良なら採取。当直帯は検査室へ提出できないので、抗菌薬投与前に採って保管し翌朝提出する
• EBV抗体（VCA-IgM/IgG、EBNA）・CMV：提出基準は伝染性単核症を参照
• 抗核抗体・補体：長引く発熱があれば膠原病を考える
• IGRA（結核）：曝露歴があれば必ず
• 頸部エコー：膿瘍化・内部性状・リンパ節の形を見る。当直帯は当院で撮れない。膿瘍を疑う所見（波動・強い圧痛・発赤）は触診と視診で拾い、疑えば翌日を待たずに相談する
• 胸部X線：前縦隔腫瘤・肺門リンパ節腫大。全身性リンパ節腫大では必ず撮る
• リンパ節生検：診断の確定に必要。当院で持てない

5対応の注意

6治療ワークフロー（当院でやること）

1. 気道を先に評価する。開口障害・含み声・流涎・起座呼吸があれば触診より先に気道
2. 全身のリンパ節を触る（頸部・鎖骨上窩・腋窩・鼠径）。鎖骨上窩を飛ばさない
3. 腫れている領域が受ける場所を探す（頭皮・歯・口腔・眼・皮膚の傷・虫刺され）
4. 肝脾腫を触る。腹部の腫瘤も確認する
5. 皮膚を見る（紫斑・点状出血・発疹・BCG痕の発赤）
6. 血算＋LDH・CRPを全身性なら必ず測る。末梢血液像は翌朝にオーダーする
7. 必要に応じてEBV/CMV・ASO・抗核抗体・結核の検査（IGRA）
8. 胸部X線（前縦隔腫瘤・肺門リンパ節）
9. 急性化膿性リンパ節炎として治療するなら48時間後の再評価を必ず約束する

7帰宅・入院の目安

• 帰宅全身状態がよく発熱がない、または短期間、柔らかく可動性があり圧痛があり増大していない、鎖骨上窩ではない、肝脾腫・紫斑・蒼白がない、再評価の日を決めて家族に書いて渡している、単純な反応性リンパ節腫脹・急性化膿性リンパ節炎：当院で外来治療し、48時間で再評価する、伝染性単核症：典型例は外来対応
• 入院伝染性単核症：入院基準は伝染性単核症を参照（脾破裂・気道閉塞は持てない・搬送）、川崎病（疑い）：定型・不全型を問わず当院で治療を開始する（詳細・搬送基準は川崎病を参照）
• 搬送・紹介気道圧迫（深頸部感染・前縦隔腫瘤）：持てない。119、発熱＋リンパ節腫脹＋ショック：敗血症。持てない。119、鎖骨上窩の腫大：持てない。紹介、悪性を疑う性状（硬い・固着・無痛・進行性）：持てない（生検が要る）、血算・末梢血液像の異常：持てない、膿瘍化した化膿性リンパ節炎：ドレナージが要る＝持てない、結核・非結核性抗酸菌症の疑い：持てない。結核は届出

8診療中の疑問と回答

首のしこりが数週間残る。全員に抗菌薬を出す？

ウイルス後の反応性リンパ節は長く触れることがある。全身状態、縮小傾向、圧痛・発赤・片側性を確認し、細菌性を疑う所見がなければ抗菌薬を漫然と使わない。鎖骨上窩、硬く固着する腫瘤、体重減少・寝汗は別に評価して紹介する。
根拠：RCH Cervical lymphadenopathy

化膿性リンパ節炎で内服2日後も改善しない。薬を増やす？

48時間前後の診察で発熱、腫脹、痛みと内服状況を確認する。波動や増大があれば膿瘍を疑い超音波・外科相談を考える。頸部運動制限、流涎、呼吸・嚥下障害は深頸部感染として急ぐ。耐性菌だけを想定して内服変更を繰り返さない。
根拠：RCH Cervical lymphadenopathy

ステロイドで腫れを小さくしてから紹介してよい？

原因不明の持続性・進行性リンパ節腫脹に診断前のステロイドを安易に使わない。悪性疾患などの評価を妨げる可能性がある。血算・血液像と全身所見を確認し、必要な画像・生検を専門科と相談する。呼吸苦や臥位困難なら緊急紹介する。
根拠：RCH Cervical lymphadenopathy

首のリンパ節が触れたらすぐ心配？

いいえ。子どもの頸部リンパ節は触れるのが普通。鎖骨上窩か、性状（硬い・可動性なし・癒合・無痛・進行性）か、全身所見（発熱・寝汗・体重減少）かで切る。

鎖骨上窩のリンパ節は様子を見ていい？

見ない。鎖骨上窩は原則すべて異常として扱い、胸部X線・血算・LDHをとって紹介する。

急性化膿性リンパ節炎の抗菌薬は何を使う？

本シートでは薬剤名・用量を決めていない。院内採用と地域の感受性で決まる。狙う菌は黄色ブドウ球菌とA群溶連菌。

「様子を見る」を選べるのはどんなとき？

全身状態が良く発熱がないか短期間、柔らかく可動性・圧痛があり増大していない、鎖骨上窩でない、肝脾腫・紫斑・蒼白がなく、再評価の日を決めて渡せるとき。

10家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。