3-8腸閉塞・イレウス

1ポイント

• 血行障害を起こしているか否かで治療方針が異なる。血行障害を起こしていることが強く疑われれば緊急手術が必要。
• 血行障害があれば症状は重篤で、非常に強い腹痛を来す。下血も血行障害を考えさせる所見として重要。
• 腹部手術の既往を必ず聞く。以前にお腹の中の手術をしているときは、5%ぐらいの頻度で術後に腸閉塞が発生する。
• 年齢で原因が変わる。肥厚性幽門狭窄症は生後1か月前後の噴水状嘔吐＋体重増加不良、腸重積は3か月〜2歳の間欠的な啼泣＋嘔吐＋不機嫌が症状の手がかり。腸回転異常・中腸軸捻転は新生児期以降に発生するものが2割で、年長児の反復性嘔吐の原因にもなる。
• 主症状は嘔吐。ただし嘔吐を来す腸閉塞以外の多くの疾患があり、区別が必要。

2鑑別のながれ

• 乳児期の溢乳・嘔吐→胃と食道の逆流防止機構が不完全→胃食道逆流症
• 嘔吐＋血便・湿疹→小児嘔吐のかくれた原因→ミルクアレルギー
• 嘔吐＋下痢→周囲の流行→胃腸炎
• 嘔吐＋多飲多尿・体重減少→深く速い呼吸→DKA
• 嘔吐＋右下腹部痛→発熱→虫垂炎
• 女児の突然の強い下腹部痛→嘔吐を伴う→卵巣腫瘍茎捻転

3検査

• 嘔吐物の色を自分で見る。胆汁性なら中腸軸捻転として動く
• 鼠径部と陰嚢を見る（嵌頓ヘルニア・精巣捻転の除外）
• 腹部手術の既往を聞き、傷を探す
• 血算・生化・電解質・血ガス（繰り返す嘔吐、特に肥厚性幽門狭窄症では低クロール性・低カリウム性代謝性アルカローシスになりうる）
• 腹部X線（鏡面像・ガス分布・遊離ガス）は夜間も撮れる。腹部エコーだけが当直帯に当てられないので、画像が揃うのを待たずに次へ進む

4処置・処方例

5経鼻胃管による減圧

1. 太さ：なるべく太いチューブを使う。小児では主に4〜8Frのものを使用する
2. 挿入する長さの目安：鼻腔（口が使えれば口腔でも可）から耳朶を経て剣状突起までの距離を測り、その位置にマークしておく
3. チューブ先端から5cm程度のところを持ち、先端をやや下方に向けて、鼻尖から耳孔に向けるイメージで鼻腔に挿入する。上咽頭まで進んだら、嚥下に合わせて奥へ進める
4. マークした長さまで挿入したら、空気を注入しながら心窩部で気泡音を確認する（聴診法）。可能なら胃内容の吸引でも確認する
5. 聴診・吸引だけでは誤認することがある。確認が難しければX線写真で位置を確認する
6. 位置を確認できたら、低圧の間欠的吸引により胃の減圧をはかる
7. 絶飲食を保ち、輸液を続けながら搬送する

6帰宅・入院の目安

• 帰宅腸閉塞が否定的で、嘔吐の原因が説明できる
• 入院肥厚性幽門狭窄症の輸液補正は当院で開始する
• 搬送・紹介血行障害を疑う（強い腹痛・下血・ショック）、胆汁性嘔吐、術後腸閉塞、新生児の腸閉塞、嵌頓ヘルニア、腸重積（当直帯は整復に進めない）、肥厚性幽門狭窄症（輸液補正後、手術のため転送）

7診療中の疑問と回答

吐き気止めで吐かなくなった。腸閉塞は否定できる？

制吐薬への反応では閉塞を否定できない。胆汁性嘔吐、腹部膨満、排便・排ガス、手術歴、局在する痛みや血便を確認する。疑えば絶飲食、輸液・必要な減圧と外科相談を行う。症状を隠して飲水させ、診断を先送りにしない。
根拠：RCH 小児嘔吐（海外）

胆汁性嘔吐は、腹部がまだ軟らかくても緊急？

濃緑色の嘔吐は閉塞、とくに中腸軸捻転を考える。初期に腹部所見が乏しくても否定できず、外科へ速やかに連絡する。ショック・血便・強い持続痛は虚血を疑い、画像がそろうのを待たない。胆汁の色が不明なら現物や写真などで確認する。
根拠：RCH 小児嘔吐（海外）

手術歴があり軽い嘔吐を繰り返す。下剤で様子を見る？

癒着による通過障害を検討し、排便があることだけで部分閉塞を否定しない。腹部膨満、疼痛、脱水と画像を評価し、外科へ相談する。閉塞が疑わしい段階で下剤や食事負荷を自己判断で追加せず、悪化や血行障害の徴候を反復して診る。
根拠：RCH 小児嘔吐（海外）

血行障害はどう見分ける？

非常に強い腹痛と下血が手がかり。血行障害が強く疑われれば緊急手術が必要になる。

腹部手術の既往がある嘔吐はどう考える？

術後腸閉塞を疑う。約5%の頻度で発生する。持てないので送る。

搬送前に何をする？

経鼻胃管を留置して減圧し、体重換算の維持輸液を開始する。鎮痛はアセトアミノフェン等の非オピオイドを基本とする。

9家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。