1-10細菌性髄膜炎

細菌が血行性または隣接感染巣などから髄液腔に到達すると、菌体成分に対する宿主の炎症反応が髄膜と脳に及ぶ。血液脳関門の透過性上昇による脳浮腫、髄液循環・吸収の障害による水頭症、血管炎や血栓に伴う脳虚血が重なりうる。細菌を排除した後も炎症性の神経傷害が続きうるため、初期抗菌薬の遅れと神経学的悪化を別々に監視する。この一般的な病態説明の原典には成人データも含まれ、小児固有の発生頻度を示すものではない。[1]

当直での問いは、髄液結果だけで確定できるかよりも、「細菌性髄膜炎を疑い、蘇生・抗菌薬・専門施設への相談を同時に進めるべきか」である。検体採取は重要だが、検査のために治療開始が遅れる場合や腰椎穿刺が危険な場合は、治療を先行する。[2][3]

新生児・乳児は頭痛や項部硬直を示せない、または示しにくい。哺乳不良、活気低下、易刺激性、体温異常、無呼吸、嘔吐などの非特異的な変化を重症感染症の文脈で捉える。年長児では発熱、頭痛、嘔吐、髄膜刺激徴候が手がかりになるが、典型的な三徴が揃うことを待たない。発症経過も数日の前駆症状、短時間の進展、電撃的な悪化がある。[2]

起炎菌の想定は年齢、予防接種歴、基礎疾患、頭部外傷・脳外科処置、地域の耐性動向で変わる。新生児ではB群レンサ球菌やグラム陰性桿菌などを、乳児以降では肺炎球菌やインフルエンザ菌などを考える。過去の起炎菌割合を現在の個別患児へそのまま当てはめず、培養と薬剤感受性が判明したら治療を再評価する。[3]

年長児の発熱・頭痛・けいれんでは、ウイルス性髄膜炎、単純ヘルペス脳炎などの脳炎、急性脳症、熱性けいれん、脳膿瘍を並行して考える。新生児・乳児の活気低下では、尿路感染症を含む別の重症細菌感染症、代謝異常、けいれん性疾患なども鑑別に入る。熱性けいれんと判断する前に、けいれん前からの傾眠、遷延する意識障害、反復・局所発作、出血性発疹を確認する。[2][5]

髄液で好中球優位だから細菌性、単核球優位だからウイルス性と機械的に分けない。病初期のエンテロウイルス性髄膜炎は好中球優位になりえ、抗菌薬前投与後の細菌性髄膜炎は単核球優位になりうる。抗菌薬の前投与歴と症状の時間経過が解釈に必要である。[5]

髄液の細胞数・分画、蛋白、糖と同時血糖、グラム染色・培養は病原体推定と後の抗菌薬調整に役立つ。血液培養は、腰椎穿刺ができない場合にも起炎菌同定の手がかりになる。可能なら抗菌薬前に採る一方、採取が治療を遅らせるときは治療を優先する。[4]

新生児では典型的な髄液細胞増多・蛋白高値・糖低下が揃わないことがあり、単回の「正常らしい」髄液だけで否定しない。髄液正常値も年齢により変わる。グラム染色・培養は抗菌薬投与後に検出率が低下するため、陰性でも前投与歴と臨床像を合わせて判断する。PCRなどの迅速検査も、培養・感受性検査や臨床再評価の代わりにはしない。[4]

頭部画像は頭蓋内合併症の評価に役立つ場合があるが、腰椎穿刺の安全性を画像だけで保証できない。脳ヘルニア徴候、循環・呼吸状態を診察し、腰椎穿刺の可否を判断する。画像を直ちに撮れない状況や転院時には、画像を待って抗菌薬開始を遅らせない。[3][4]

細菌の増殖と炎症性障害が進むため、疑った時点で上級医、受入先、検査室と並行して動く。血液培養・安全に実施できる髄液採取を速やかに行い、検査や画像が治療を遅らせる場合は初期抗菌薬を開始する。転院先の確定診断を待ってから抗菌薬を始める手順にはしない。引用した「転院時は抗菌薬を先行」の明文は2014年版の成人治療CQ由来であり、小児への具体的な適用は受入先と協議する。[3][4]

経験的治療は年齢・起炎菌・耐性・薬剤の髄液移行を踏まえて選び、培養・感受性と経過に応じて見直す。補助療法の適応と投与時点も起炎菌や年齢で検討が必要である。この詳細節は上の院内オペシートの採用薬・用量を追加・変更しない。上段のレジメンは医師の方針決定済みだが、院内在庫と当直帯の調達は未確認であり、実行可能な手順として確定したわけではない。ショック、意識障害、呼吸不全、けいれん、脳ヘルニア徴候、集中治療を要する可能性があれば、初期対応と専門施設への搬送相談を並行する。[3]

1. 日本神経学会ほか．細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014：症状・症候。病態と小児の年齢別症状を2026-10-01に本文確認。
2. 同．症状・症候、鑑別診断。年齢別症状、けいれん、鑑別の原典。
3. 同．治療。抗菌薬先行、起炎菌判明後の治療再評価の原典。
4. 同．検査。腰椎穿刺・血液培養・髄液解釈・画像の限界の原典。
5. 同．鑑別診断。小児の鑑別と髄液分画の限界の原典。

更新待ち：細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2026は刊行済みだが、書籍本文の推奨・数値は未確認。上記は2014年版に基づく医師確認前の原稿であり、2026年版との照合、現行の予防接種・耐性動向、院内採用薬と夜間運用を担当医師が確認する。[6]

1. 南江堂．細菌性髄膜炎・単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2026 書誌情報。刊行の確認のみ。

新規巣症状・瞳孔反応異常・GCS9以下または進行/急速な意識低下等があればLPを延期する。明らかな脳ヘルニア徴候がないことだけで実施しない。気道・呼吸・循環、けいれん・出血リスクを先に評価・安定化し、抗菌薬と専門施設への相談を画像待ちで遅らせない。正常/ウイルス性に見える髄液も、強い臨床的疑いを否定しない。[5]

1. NICE NG240 1.4.7–1.4.12。小児を含む推奨。新生児は別の新生児感染推奨も併用する。

重症や強い疑いでは血液培養など採取可能な検体を迅速に確保し、結果待ちで治療を遅らせない。呼吸循環不安定、制御不能の発作、局在神経所見など穿刺が危険な場合は先に安定化と抗菌薬を開始し、安全になってから検査を相談する。

根拠：RCH Meningitis and encephalitis（海外指針・薬剤は院内欄）

早期や抗菌薬前投与などでは所見の解釈に注意する。意識、発作、全身状態と培養・PCRを合わせ、臨床的疑いが強ければ単回の髄液所見だけで中止しない。再穿刺や脳炎治療、転送の必要性を上級医・感染症専門医と決める。

根拠：RCH Meningitis and encephalitis（海外指針・薬剤は院内欄）

治療日数は原因菌と合併症で判断し、解熱だけでは終了しない。回復後も聴覚・発達などの後遺症を計画的に評価する必要がある。退院前に専門診療、聴力検査、再診を手配し、再発熱・意識変化・けいれん時の連絡先を家族に渡す。

根拠：RCH Meningitis and encephalitis（海外指針・薬剤は院内欄）