12-16尿検査の読み方

1ポイント

• 尿は当直で最も安く・速く・多くを教える検査。発熱源不明の乳幼児、意識障害、脱水、黄疸、腹痛、けいれん——この全部で出す価値がある。
• 当直帯に出せるのは定性（試験紙）まで。沈渣は夜間に見られないため、白血球エステラーゼ・亜硝酸塩・蛋白・潜血・糖・ケトン・比重で組み立てる。
• 導尿はできる。これが夜のいちばん大事な手札。抗菌薬を始める前にカテーテル尿を採っておけば、培養だけは翌日に生きる。
• 培養に使えるのはカテーテル尿・中間尿だけ。パック尿（採尿バッグ尿）はコンタミネーションが多く培養診断には使わない。
• 乳児では亜硝酸塩が当てにならない。膀胱内滞留時間が短いため偽陰性になりやすい。

判断の流れ

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2鑑別のながれ

• 赤い尿→潜血陽性だが沈渣に赤血球がない→ヘモグロビン尿・ミオグロビン尿（溶血・横紋筋融解）を考える
• 尿蛋白陽性→変形赤血球・赤血球円柱を伴う→糸球体性（腎炎）を考える
• 尿糖陽性→ケトンも陽性→糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）を疑う。糖陰性でケトンのみなら飢餓性
• 沈渣白血球5/HPF以上→白血球エステラーゼは陽性のことが多いが、亜硝酸塩は感度が低く（乳児ではさらに偽陰性になりやすい）陰性でも否定できない→尿路感染症を疑って尿培養を行う

3検査

• 白血球エステラーゼまたは亜硝酸塩のいずれか陽性で「尿定性陽性」とみなし培養へ進む
• 白血球反応・亜硝酸塩ともに陰性はLR0.20（95%CI 0.16〜0.26）。新鮮尿（採取後1時間以内）で両者陰性ならUTIの可能性は低いが確実な除外にはならない
• 尿蛋白は試験紙で判断せず、尿蛋白/尿Cr比（早朝尿で0.15以上を陽性）で評価する
• 沈渣：赤血球5/HPF以上で評価、白血球5個/HPF以上で尿路感染症を疑って尿培養（沈渣は当直帯に出ない。夜は白血球エステラーゼで代える）
• 尿カルシウム/尿Cr比0.25超は高カルシウム尿症、尿β2ミクログロブリン/尿Crは幼稚園0.5・小学生0.35・中学生以降0.30μg/mgCr以下を目安
• ビリルビン：直接ビリルビンの上昇は胆汁うっ滞（黄疸の精査へ）
• pH：反復する結石・成長障害があれば尿細管性アシドーシスを疑う
• 早朝尿の採り方：前夜の激しい運動を避け就寝直前に排尿、起床してすぐ前彎負荷の体位を避けて採尿、出始めを避けて中間尿を採る

4対応の注意

5帰宅・入院の目安

• 入院蛋白3+以上・低アルブミン血症（ネフローゼ症候群）（初発かつ全身状態が安定している場合。再発や不安定な場合は専門施設へ）、赤血球円柱＋高血圧（尿量が保たれている典型例）（急性糸球体腎炎）（初発かつ全身状態が安定している場合。再発や不安定な場合、乏尿・無尿を伴う場合は専門施設へ）
• 搬送・紹介尿糖2+以上・多飲多尿でDKAを疑う場合：血糖・ケトン・血ガスで確認し、DKAが濃厚なら送る（当院では持てない）、ネフローゼ症候群で循環血漿量減少性ショック（初期輸液のみ当院、その先は持てない）・血栓症/腹膜炎の疑い・腎生検適応（血尿・高血圧・腎機能低下・低補体・1歳未満発症）があれば持てない、急性糸球体腎炎で高血圧性脳症（降圧開始のうえ搬送）・無尿/著明な乏尿を伴う急性腎障害・高カリウム血症の透析適応・肺水腫の人工呼吸/透析適応・腎生検適応（低補体遷延・ネフローゼ域蛋白尿）があれば持てない、学校検尿の3次検査で異常があれば小児腎臓科へ紹介する

6Q&A

定性が陰性ならUTIは否定できる?

乳児では否定できない。亜硝酸塩は膀胱内滞留時間が短いため偽陰性になりやすい。

パック尿の定性が陽性ならそのまま抗菌薬を始めてよい?

だめ。カテーテル尿で採り直してから治療判断をする。

尿が濃いから脱水と言える?

比重だけでは決まらない。臨床所見と合わせて判断する。

7家族への説明

詳しい根拠・出典は 本文の出典欄を参照。

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。