10-25慢性疾患の成人移行支援
移行期医療・トランジション・成人移行・慢性疾患
β版 · 紙面の最終確認 2026-10-30
日付は紙面の確認日です。院内承認を示すものではありません。処方・運用は、本文の適用条件と出典、院内の採用薬・手順を確認してください。
このページの目次8項目
1ポイント
- 本人の理解、服薬/受診の支援、意思表示、保護者の役割、学校/仕事、性と妊娠、制度の課題を年齢と能力に応じ確認する。[1][2]
- 受診中断や必須治療を続けられない：成人科紹介の事務だけで終えず、速やかに現担当が医療の継続を確保する。[1]
- 早期から本人を意思決定に参加させ、多職種と調整役を決める。小児科と成人科の併診や面会など、本人が新しい担当を知る機会を作る。[1][2]
2鑑別のながれ
- 成人年齢を迎える→本人の準備と医療・生活ニーズ→年齢による転科と包括的な成人移行支援を分ける。[1]
- 自己管理が難しい→認知/意思疎通/環境と支援の不足→能力不足と決めず意思決定・生活支援を調整する。[1][2]
3検査
- 準備状況を繰り返し評価し、疾患の要約、薬剤、重要な既往・禁忌、急変時対応を含む医療サマリーを共有する。[1]
4対応の注意
避けること・注意：一定年齢で小児科を終了するだけの移行にしない。知的/発達上の課題を理由に本人の意思決定支援を省かない。[1][2]。
↑ このページの入口へ5初期対応と継続管理
初期対応
- 早期から本人を意思決定に参加させ、多職種と調整役を決める。小児科と成人科の併診や面会など、本人が新しい担当を知る機会を作る。[1][2]
- 転科後も受診が続くか確認し、本人の意思を表しやすい方法や保護者への支援を整える。[1][2]
フォローと再評価
- 転科先の初回受診・継続、治療と制度の切れ目、本人と家族の負担を確認する。[1][2]
根拠と適用範囲
- 日本小児科学会 成人移行支援推進提言 2023承認版：2023年学会誌承認版本文を直接HTTPで確認。検索で出る20220921の提言案は採用しない。
- NICE NG43 Transition from childrens to adults services：発達に合う準備、調整役、転科前後の関係継続。英国の法制は転用しない。直接HTTP本文確認。
6帰宅・入院の目安
- 帰宅急性問題がなく、継続受診と支援の担当を確保。[1]
- 入院入院の要否は基礎疾患の急変・治療中断等により判断し、移行そのものを理由に固定しない。[1]
- 搬送・紹介成人診療科、総合診療、移行期支援センター、看護/心理/MSW等と連携。[1][2]
7診療中の疑問と回答
- 18歳になったら成人科へ紹介して小児科は終了する？
- 年齢だけで区切らず、病態、本人の理解・意思決定、治療管理の力と成人側の受入体制を確認する。移行先の初診が実際に完了したかを確かめ、処方や緊急連絡の空白を作らない。必要なら併診し、担当の役割と切替時期を共有する。
根拠：日本小児科学会 成人移行支援の提言2023 - 服薬を親任せにしている場合、移行を延期するしかない？
- 本人が説明できる病名・薬、受診や服薬でできることを段階的に増やす。支援が必要な能力を把握し、親の役割も急に切らない。認知・発達や身体機能に合う意思決定支援を整え、家族・多職種と継続できる方法を作る。
根拠：日本小児科学会 成人移行支援の提言2023 - 成人科の予約を取ったが受診しなかった。本人の責任？
- 受診しにくい理由、費用・制度、学校仕事、病状理解や不安を確認する。必須薬の中断と急変リスクを先に評価し、現担当が治療継続を確保して成人側と再調整する。紹介状を出したことだけで引継ぎ完了としない。
根拠：日本小児科学会 成人移行支援の提言2023
8家族への説明
本人ができることと助けが必要なことを分けて、一度にすべてを任せず段階的に進める。保護者も大切な支援のパートナーになる。[1][2]
一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。