10-11失神・一過性の意識消失

1ポイント

• 意識が戻らない・不整脈が続いている・ショックがあれば、鑑別より先に蘇生を優先し、モニタを装着する（待たない）。
• 失神の大半は良性（反射性・起立性）だが、心原性失神は予後が悪い。当直の仕事は良性の診断ではなく心原性を外すこと。
• 心電図を撮る。失神で来たら原則として全例。正常な心電図1枚でも心原性を否定できない。危険な病歴があれば小児循環器へ相談する。
• 危ないのは次の7つ：前駆症状なし・胸痛・動悸・運動中に発症・臥位で発症・器質的心疾患の既往・突然死の家族歴。
• 運動中の失神は、証明されるまで心原性として扱う。けいれん様の動きを伴っても失神のことがあり、『けいれんした』で神経の枠に決めつけない。

判断の流れ

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2鑑別のながれ

• 誘因あり（起立・痛み・恐怖・排尿・咳・採血）、前駆症状あり→倒れた後すぐ回復→反射性（神経調節性）失神（心原性を外したうえで診断。当院で完結しうる）
• 起立時、朝に強い、立ちくらみの反復→起立試験で評価→起立性低血圧・起立性調節障害（当院で対応）
• 運動中・臥位・前駆症状なし・胸痛・動悸・突然死の家族歴・器質的心疾患→病歴・診察・心電図で疑う。正常心電図でも危険な病歴があれば専門相談→心原性失神（持てない。小児循環器へ）
• 発作後のもうろう、舌咬傷、けいれんが先行、回復が遅い→病歴・脳波→てんかん発作（専門外来へ）
• 空腹・糖尿病治療中、意識の戻りが遅い→血糖測定→低血糖（当院で対応）
• 誘因、しびれ、テタニー→病歴→過換気（当院で対応）
• 蒼白、頻脈、月経過多→血算→貧血・出血（当院で対応）
• 頻回、目撃者の前で、外傷を伴わない→除外診断。決めつけない→心因性（偽失神）（慎重に）

3検査

• 心電図（原則全例）：QT延長、デルタ波、Brugada型、ST-T異常、心室肥大、徐脈・伝導障害を見る
• 学校心臓検診でQT延長を指摘された既往があれば、失神の有無によらず心電図を再検し、延長があれば小児循環器へ紹介する
• 血糖
• 血算（貧血・出血）
• 起立試験（反射性失神・起立性調節障害を疑うとき）
• 心エコー・ホルター・運動負荷は専門施設で（当直帯には無い）

4対応の注意

5送る・持つの目安

• 帰宅反射性失神らしく、心電図正常、危険な所見なし：当院で対応。誘因の回避と再発時の対応を指導し、再受診条件を渡す
• 搬送・紹介心原性を疑う所見がひとつでもある：持てない。小児循環器へ紹介、心電図に異常がある：持てない。小児循環器へ、判断がつかない：心電図を添えて紹介する

6診療中の疑問と回答

心電図が正常なら、運動中の失神でも体育を許可できる？

正常な一枚だけでは心原性を除外できない。運動中の発症、胸痛・動悸、家族の突然死を確認し、小児循環器で評価するまで強い運動再開を安易に許可しない。反射性失神に見えても危険な病歴を優先し、検査と復帰判断を専門医につなぐ。
根拠：RCH 小児失神（海外指針） / RCH 小児心電図の解釈（海外）

倒れたときに手足が動いた。てんかん薬を始める？

失神でも短いけいれん様運動が起こり得る。姿勢、誘因、前駆症状、皮膚色、持続と回復の速さを確認し、心電図も評価する。動きだけでてんかんと決めず、意識回復が遅い・反復するなどの所見に応じて小児神経・循環器へ相談する。
根拠：RCH 小児失神（海外指針） / RCH 小児心電図の解釈（海外）

反射性らしい失神が繰り返す。薬を出す前に何をする？

水分・食事、睡眠、暑熱や長時間立位との関係を確認し、前駆症状があれば座る・横になる対応を教える。貧血や脱水などを病歴から評価し、頻回で生活に支障がある場合は専門評価へ進む。新たな胸痛や運動時発症は以前の良性診断に固定しない。
根拠：RCH 小児失神（海外指針） / RCH 小児心電図の解釈（海外）

失神は全員に心電図が要る？

原則全例。心原性を外すことが当直の仕事。

けいれん様の動きがあれば神経の問題？

失神でもけいれん様の動きが出ることがある。姿勢・誘因・前駆症状・回復の速さを目撃者から聴く。

運動中の失神はどう扱う？

証明されるまで心原性として扱う。心電図を撮り小児循環器へ。

8家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。