11-17低身長・思春期早発（当直での緊急性判断）

1ポイント

• 低身長も思春期早発も、当直で診断する病気ではない。今夜の仕事は緊急性の見極めと、紹介するかどうかの判断。
• 基準はいつも成長曲線。-2.0SDから+2.0SDの間に約95%の子どもが含まれ、-2.0SD以下は100人のうち2〜3人。ここまでは通常心配ない。
• 思春期早発の主症候は年齢で決まる。女児は乳房発育（7歳6か月未満）、男児は精巣容積4mL以上（9歳未満）が思春期の開始。
• 当直で本当に持ち帰ってはいけないのは神経症状を伴う早発だけ。まれに脳などの病変が原因のことがある。
• 乳児の原因不明の低血糖は下垂体機能低下（GH・コルチゾール分泌不全）のサインになりうる。低血糖のクリティカルサンプルを思い出す。

2鑑別のながれ

• 思春期早発の徴候→頭痛・嘔吐・視力低下や視野障害・けいれん等の神経症状を伴う→頭蓋内器質性疾患を疑う。持てない。画像ができる施設へ
• 乳児・新生児の低血糖＋成長不良→説明のつかない意識障害・けいれん→下垂体機能低下症（GH・コルチゾール分泌不全）を疑う
• 陰核腫大・体毛/体臭の変化→恥毛の急激な増加・声変わりを伴う急速な進行→副腎腫瘍・卵巣腫瘍・先天性副腎過形成等。持てない
• 思春期前の性器出血→異物・外傷・性的虐待の鑑別が要る→末梢性思春期早発症（McCune-Albright症候群等）を含め評価。様子見にしない
• 低身長＋思春期が来ない（女児）→二次性徴の欠如、心疾患・難聴の合併もありうる→ターナー症候群を疑う。染色体検査へ

3検査

• 成長曲線に身長・体重（乳児は頭囲も）を正確に測ってプロットする。過去の記録（母子健康手帳・学校健診）を集める
• 思春期の徴候を確認：乳房発育（女児）・精巣容積（男児）の有無と年齢
• 神経症状の有無：頭痛・嘔吐・視力/視野・意識。あれば119レベルとして動く
• 見逃してはいけない内分泌疾患も想起する（症候から鑑別を思い出す）
• 成長ホルモン分泌不全性低身長症（GHD）：乳児期の症候性低血糖、または身長が-2.0SD以下・成長速度が2年以上-1.5SD以下で疑う
• 甲状腺機能低下症：倦怠・便秘・徐脈を伴うことがある
• プラダー・ウィリー症候群：乳児期の筋緊張低下・肥満・発達の遅れ
• ヌーナン症候群：低身長・思春期遅発・心疾患・特徴的な外観
• 頭部MRIは当直帯に撮れない。当直帯の仕事は頭蓋内病変を示す症状（頭痛・嘔吐・視野障害）が今あるかだけを見て、あれば搬送すること

4対応の注意

5帰宅・入院の目安

• 帰宅基準範囲内（-2.0SD〜+2.0SD）かつ随伴症状なし：かかりつけでフォロー、家族性・体質性で基準範囲内：当院・かかりつけでよい
• 搬送・紹介神経症状を伴う思春期早発：持てない。画像ができる施設へ、乳児の低血糖＋成長不良：低血糖として対応後、専門施設へ紹介、急速な男性化：持てない、思春期前の性器出血：持てない（婦人科的評価が要る）、低身長の精査（GH分泌刺激試験・染色体検査等）：持てない。小児内分泌外来へ、中枢性思春期早発症の疑い（神経症状なし）：紹介。緊急搬送ではなく外来紹介でよい

6診療中の疑問と回答

身長が−2SD以内なら紹介は不要？

単回の身長だけでなく成長曲線の傾きと成長速度を確認する。以前の曲線から下へ外れる、体重増加不良や慢性症状を伴う場合は基準範囲内でも評価が必要。両親の身長、出生歴、薬剤、思春期の進み方をそろえて小児内分泌へ相談する。
根拠：日本小児内分泌学会 低身長 / 日本小児内分泌学会 思春期早発症

背を伸ばすサプリや成長ホルモンを先に試す？

病的な低身長の有無を確認せず開始しない。食事・睡眠と慢性疾患を評価し、成長ホルモン治療は適応疾患と専門検査に基づいて判断する。効果が証明されていないサプリで紹介を遅らせず、成長曲線と再評価の時期を共有する。
根拠：日本小児内分泌学会 低身長 / 日本小児内分泌学会 思春期早発症

早い乳房発育にすぐ思春期抑制治療が必要？

発症年齢、進行速度、身長の伸びと他の二次性徴を確認し、単独の乳房発育と進行する思春期を区別する。骨年齢・ホルモン検査や画像の要否は専門科と決める。頭痛、視野異常、嘔吐などの神経症状を伴う場合は通常の外来紹介を待たない。
根拠：日本小児内分泌学会 低身長 / 日本小児内分泌学会 思春期早発症

思春期早発は全部緊急？

いいえ。神経症状（頭痛・嘔吐・視野障害・けいれん）を伴う早発だけが当直の緊急対応。神経症状がなければ外来紹介でよい。

低身長は当直で検査する？

しない。成長曲線に乗せて基準範囲かどうかを見て、逸脱があれば小児内分泌へ紹介する。

乳児の原因不明の低血糖で何を考える？

下垂体機能低下症（GH・コルチゾール分泌不全）を考える。意識障害・けいれんがあれば検査より先にブドウ糖投与を優先し、クリティカルサンプルは可能な範囲で確保する（院内方針院内）。

思春期前の性器出血は様子見していい？

しない。異物・外傷・性的虐待の鑑別も含め、その場で評価する。

8家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。