7-3急性中耳炎

1ポイント

• よくある。軽症は抗菌薬なしで3日間観察が推奨。処方したら飲み切る。
• 診断は気密式耳鏡で鼓膜の膨隆・耳漏を見る。発赤だけでは急性中耳炎としない。
• 耳介の前方突出・耳後部の発赤腫脹と圧痛は乳様突起炎。視診と触診で拾え、拾えたら画像を待たずに耳鼻科のある施設へ。
• 当院の当直帯に側頭骨CTは撮れない。

2鑑別のながれ

• 耳痛・発熱→耳後部の腫脹・耳介の前方偏位→乳様突起炎（耳鼻科のある施設へ）
• 耳痛・発熱→顔面の左右差・複視・けいれん・意識変容→神経合併症・頭蓋内合併症
• 耳痛・発熱→鼓膜の膨隆・耳漏がある→急性中耳炎（スコアで重症度）
• 耳痛→鼓膜は正常・耳介の牽引痛→外耳炎

3重症度（GL2024スコア。24か月未満は3点加算）

4計算・スコア

5検査

• 中等症・重症では抗菌薬投与前に中耳貯留液・耳漏を採取する（培養は夜間提出不可のため保管し、翌朝提出する）

6処置・処方例

7帰宅・入院の目安

• 帰宅レッドフラグがない、軽症〜中等症で内服ができる、3〜4日後に再診できる
• 入院重症で経口不可
• 搬送・紹介乳様突起炎・神経合併症を疑う（耳鼻科のある施設へ）

8診療中の疑問と回答

耳が痛いと言われたら、その場で抗菌薬を始める？

まず鼓膜の膨隆・耳漏を確認し、発赤だけや耳痛だけで診断しない。年齢を含む重症度を採点する。軽症は鎮痛を行い3日間観察できるが、3日後に鼓膜を再評価できることが条件。中等症・重症は院内アルゴリズムで抗菌薬を開始し、鼓膜切開が必要かも同時に考える。
根拠：小児急性中耳炎診療ガイドライン2024（CQ3-3〜3-5、治療アルゴリズム）

抗菌薬を飲んでも2日目に発熱していたら、すぐ変更する？

発熱だけで自動的に広域化しない。服薬量・回数・飲み残しや嘔吐を確認し、耳痛・機嫌と鼓膜所見の推移で判断する。国内GLの定期再評価は開始3〜4日目。改善が乏しければ重症度と培養を見直して次段階へ進む。症状が悪化すれば予定日を待たず再診し、耳後部腫脹や神経症状は緊急紹介する。
根拠：小児急性中耳炎診療ガイドライン2024（CQ3-3〜3-5、治療アルゴリズム）

次の薬を選ぶ前に、培養や鼓膜切開をどう考える？

中等症・重症や治療不応では、採取可能な耳漏・中耳貯留液から原因菌と感受性を確認する。高度の膨隆がある、適切な抗菌薬でも鼓膜異常が改善しない・悪化する場合は鼓膜切開を耳鼻科と相談する。処方だけを繰り返さない。当直帯の培養提出・保管は既存の院内手順に従い、紹介が必要な児の搬送を遅らせない。
根拠：小児急性中耳炎診療ガイドライン2024（CQ3-3〜3-5、治療アルゴリズム）

熱と痛みが取れても鼓膜の奥に液が残る。抗菌薬を延長する？

中耳貯留液だけが残ることはあり、急性炎症が改善していれば、それだけを理由に抗菌薬を延長・変更しない。耳痛・発熱・膨隆の再出現は急性中耳炎として再評価する。液の残存と聞こえ・言語発達を追跡し、3か月を超えて残る場合は聴力評価と耳鼻科相談を行う。
根拠：RCH Acute otitis media：残存する中耳貯留液

抗菌薬の途中で下痢や食欲低下が出たら、どこで中止・相談する？

軽い軟便と、血便・強い腹痛・脱水・全身状態不良を区別する。後者や蕁麻疹、呼吸症状は直ちに診察し、原因薬の中止を含めて対応する。ピボキシル系薬では摂取不良に低カルニチン血症・低血糖が重なり得る。傾眠・活気低下・けいれんは薬を飲み切らせず、血糖を含めて緊急評価する。
根拠：PMDA：ピボキシル基を有する抗菌薬の低カルニチン血症・低血糖

痛みがなくなったら治療終了？繰り返すときは？

抗菌薬は処方した期間を基本に、3〜4日目の診察で継続・変更・終了を医師が判断する。自己判断で残薬を次の発熱に使わない。再燃時には鼓膜を再診察し、前の感染の遷延か新たな感染かを考える。6か月で3回以上、または12か月で4回以上の反復例では、聴力や貯留液の経過も含め耳鼻科と相談する。
根拠：小児急性中耳炎診療ガイドライン2024（CQ3-3〜3-5、治療アルゴリズム）

発赤だけで抗菌薬を出す？

出さない。鼓膜の膨隆か耳漏がなければ急性中耳炎と診断しない。

抗菌薬は何日？

各段階で3〜5日投与し、改善なければ次の段階へ。3〜4日目に再評価する。

出席停止は？

ない。熱と機嫌で判断する。

繰り返す中耳炎は？

6か月に3回、または12か月に4回以上なら反復性中耳炎。耳鼻科への紹介を検討する。

10家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。