5-14脱水と水分補給（経口補水・点滴）

• 脱水なし〜中等症は経口補水療法（ORS）が第一選択。点滴は「重症脱水」「経口摂取が実質的に不可能」「経口補水が失敗（持続嘔吐・臨床的悪化）」のときに限る［1][2][3］。
• 維持輸液が必要になったら等張液を第一に考える。Holliday-Segar式由来の伝統的な低張輸液は、嘔吐・疼痛・脱水自体による非浸透圧性ADH分泌と重なって医原性低Na血症・けいれんのリスクを上げる［7][8］。
• 少量頻回の指導は「少しずつ」で終わらせず、具体的な回数・量（5mLを5分おき→耐容性を見て漸増、下痢1回ごとに10mL/kg追加）まで伝える［4］。オンダンセトロンは海外では一般的だが、日本では胃腸炎への適応がなく適応外使用であることを前提に判断する［9］。

対象年齢の注意: 本ファイルは乳児以降を想定する。新生児（生後28日未満）は脱水・輸液の評価基準が通常の乳幼児と異なり、AAP 2018年維持輸液ガイドライン［8］も生後28日未満・NICU管理下の新生児を明示的に対象外としている（PubMed要旨で確認、2026-08-01）。§2-1の重症度分類（MSD Manual［4][5]由来）も新生児での妥当性が個別に検証されたものではない。新生児の嘔吐・哺乳不良・脱水は本ファイルのフレームワークをそのまま適用せず、敗血症・先天代謝異常・先天性副腎過形成など（§3）を含め個別に評価する。

• 使う（適応）:
• 経口摂取が可能で、脱水なし〜中等症のウイルス性・軽症細菌性胃腸炎 → まずORSトライアル［1][2］。体重減少の目安は年齢で異なる（同じ臨床重症度でも乳児は年長児より%が高く出る）: 乳児は目安10%程度まで、年長児・思春期は目安6%程度までがORSトライアルの対象域（詳細な年齢別カットオフは§2-1表を参照）［4][5］。循環動態が安定していることが前提。
• 嘔吐があっても完全に経口摂取不能でない場合 → 少量頻回のORSを継続（吐いたら5〜10分休止して再開）［4］
• 経口補水が奏功し脱水が是正された後の維持水分 → 通常の母乳・ミルク・食事を継続、無理にORSだけに絞らない［3］
• 使わない・過剰になりがち:
• 軽症〜中等症なのに「念のため」「保護者が希望するから」で点滴を先行させる（ORSトライアルの省略）［1］
• 末梢静脈確保が容易でない乳幼児で、ORSトライアルなしにいきなり点滴適応と判断する
• 維持輸液に慣習的な低張液（1/3〜1/4生食相当）をそのまま使う（医原性低Na血症のリスク）［7][8］
• 海外の実践だけを根拠にオンダンセトロンを安易に処方する（日本では胃腸炎への適応外）［9］
• スポーツドリンク・果汁・炭酸飲料をORSの代替として指導する（高浸透圧・低Naで下痢を助長しうる）［3］
• 経口摂取が再開できているのに点滴を漫然と継続する

2-1. 脱水度の評価

最も正確なのは直近の健診体重などとの比較による体重減少%だが、外来では臨床所見からの推定が実際的。単一の所見で決めず複数所見を組み合わせる[1][2][4][5]。

体重減少%は年齢によって解釈が異なる（乳児は年長児・思春期より体内水分比率が高いため、同じ臨床重症度でも%の数値が高く出る。この年齢差の明記が本表の要点）。乳児〜幼児と年長児の中間（学童期前半）は明確な基準値がなく、臨床的に補間して判断する[4][5]。

※NICE[3]は上記のような年齢別・軽症/中等症/重症の4区分ではなく、「臨床的脱水あり／なし」「ショック」の簡略化した2〜3区分で運用し、脱水ありと判断した時点で一律50mL/kg（4時間）を投与する設計（§2-3参照）。本表（乳児/年長児の4区分・mL/kg対応）はMSD Manual Professional Version[4][5]に基づく古典的な年齢別分類（Finberg分類に由来）で、§2-3の「軽症50mL/kg・中等症100mL/kg」はこの表の乳児側の数値と対応している。

• CRT（毛細血管再充満時間）は正常上限が概ね2秒とされ、延長は循環不全を示唆する補助所見（単独で確定診断にはしない）。
• 尿量減少（おむつの重さ・排尿回数の聴取）、皮膚ツルゴール、粘膜の乾燥、意識状態・活気は保護者からの聴取と診察で複合的に評価する［4][5］。
• 高Na血症性脱水（易刺激性、筋緊張亢進、深部腱反射亢進、けいれん）は臨床像が通常の脱水と異なり、補正速度の管理が別途必要になるため、疑ったら通常の急速補正を避ける［3］。

2-2. ORS（経口補水液）の組成と選択

ORSは腸管でのNa-グルコース共輸送を利用するため、Naとブドウ糖の比率が重要。低浸透圧ORSが標準（WHO 2002年改訂版で下痢の期間短縮・嘔吐減少が示されている）［3][4］。

日本の市販ORSはWHO処方よりNaが低め（50〜60mEq/L台）に設計されているものが多く、軽症〜中等症の維持〜補正に使いやすい設計。院内採用品の組成は§6で要確認［6］。

2-3. 経口補水量の考え方（mL/kg）

「軽症」「中等症」の境界は§2-1表の体重減少%に対応する（乳児基準：軽症=目安5%＝50mL/kg、中等症=目安10%＝100mL/kg。年長児・思春期では軽症=目安3%＝30mL/kg、中等症=目安5〜6%＝50〜60mL/kgとなり数値が異なる点に注意）[4][5]。

4時間補正後に再評価し、脱水が是正されていれば通常の食事・水分に移行。ORSでの補正が奏功しない（持続嘔吐でORSが摂取できない、臨床的に悪化）場合が「経口補水失敗」＝点滴適応の目安［1][3］。

2-4. 点滴（経静脈輸液）の適応

• 重症脱水・ショック疑い（末梢冷感、頻脈、CRT延長、意識レベル低下、血圧低下）［1][3][5］
• 経口補水トライアルが失敗（持続する嘔吐でORS摂取が続けられない、悪化傾向）［1][3］
• イレウス・急性腹症など経口摂取自体が禁忌な病態の合併が疑われる（このファイルのスコープ外、外科的評価へ）
• ショックが疑われる場合の初期輸液は生理食塩水20mL/kgの急速投与が国際的な標準的な出発点［3］（実施は院内プロトコル・要確認§6）

2-5. 維持輸液の考え方

点滴が必要になった場合の維持輸液量は、体重換算のHolliday-Segar式が古典的な出発点（個別処方箋ではなく考え方の例示）。

輸液の種類: 従来はHolliday-Segar式とセットで低張液（1/4〜1/3生食相当）が広く使われてきたが、国際的には等張液を維持輸液の第一選択とする方向へ転換している。理由は、嘔吐・疼痛・脱水自体が非浸透圧性のADH分泌を亢進させ、そこに低張液を投与すると自由水が過剰になり医原性の急性低Na血症・けいれんを起こしうるため[7][8]。米国小児科学会（AAP）2018年ガイドライン[8]は、生後28日〜18歳で維持輸液を要する患者に等張液（適切なK・ブドウ糖添加）を第一選択として推奨している。除外対象（適用範囲外）は原著要旨に基づくと「神経外科疾患、先天性/後天性心疾患、肝疾患、悪性腫瘍、腎機能障害、尿崩症、大量の水様性下痢、重度熱傷を有する患者、生後28日未満またはNICU管理下の新生児、18歳超の患者」であり（2026-08-01、PubMed要旨をWebFetchで確認・原文引用は§7[8]参照）、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）は原著の除外リストに明記はないが臨床的には別プロトコルで管理するのが実務上妥当。本ファイルの想定読者（一般小児外来・新生児を除く）にはおおむね当てはまるが、腎機能障害合併例は適用範囲外である点に注意[8]（※Pediatrics本誌原文は403で直接確認できず、要旨レベルの確認にとどまる）。等張液を用いる場合も、電解質（特にNa・K）の経過フォローと、必要に応じたブドウ糖・カリウムの追加は個別に判断する。カリウム追加は排尿（尿量）を確認し腎機能に問題がないことを確認したうえで行うのが原則（乏尿・腎機能障害がある状態でのK投与は高K血症のリスクを高める）。

2-6. 制吐薬の位置づけ

• オンダンセトロン: 海外（米・英・加など）の救急外来では、持続嘔吐でORT失敗リスクのある小児に単回経口投与する運用が広がっており、嘔吐回数の減少・点滴/入院回避に有効という報告が蓄積している一方、NICE（2018年サーベイランス時点でも現行版[3]として維持・追加証拠は結論不十分と評価）は「費用対効果・安全性のさらなる検証」を研究課題として挙げるにとどめ、ルーチン使用は推奨していない[3]。日本での承認適応は注射剤で2つ——(1)抗悪性腫瘍剤（シスプラチン等）投与に伴う消化器症状（悪心・嘔吐）、(2)術後の消化器症状（悪心・嘔吐）（2022年2月改訂・第3版で効能追加）——であり、放射線治療に伴う悪心・嘔吐は適応に含まれない（同じ5-HT3拮抗薬でもグラニセトロンは放射線照射にも適応があり、オンダンセトロンとは異なる）。添付文書の小児用法・用量もこの2適応についてのみ記載があり、小児胃腸炎の嘔吐に対する使用はいずれの承認適応にも該当せず、日本では適応外[9]（2026-08-01、PMDA公式添付文書〈オンダンセトロン注4mgシリンジ「マルイシ」2022年5月改訂・第4版〉をWebFetchで一次確認。旧脚注のWikipedia依存は解消）。QT延長のリスクがあり（添付文書の過量投与の項にもQTcF延長の記載あり）、脱水に伴う電解質異常（低K・低Mg）がある患児では特に注意。院内で採用・運用方針が定まっていなければ安易に導入しない。
• ドンペリドン・メトクロプラミド: 有効性を示す報告はあるが、日本のガイドラインでもエビデンスレベルは高くないとされ一律使用は推奨されていない［2］。メトクロプラミドは錐体外路症状のリスクにも留意。

• 腸重積: 嘔吐が先行し下痢を伴わない、間欠的な啼泣・不機嫌、血便（イチゴゼリー状）→ 単純な胃腸炎として経口補水を続ける前に想起する
• DKA（1型糖尿病の初発）: 嘔吐・脱水・腹痛で来院し、Kussmaul呼吸様の頻呼吸や体重減少の既往があるケース → 血糖・尿ケトンの確認を忘れない。低張〜等張輸液の選択やインスリン管理は通常の胃腸炎プロトコルと異なる
• 尿路感染症・腎盂腎炎: 乳児で下痢を伴わない嘔吐・哺乳不良・発熱 → 尿検査を検討
• 幽門狭窄症（乳児早期）: 噴水状嘔吐、代謝性アルカローシス・低K・低Cl血症 → 補正輸液の組成が通常の胃腸炎とは異なる
• 中枢神経系疾患（頭蓋内圧亢進）: 下痢を伴わない嘔吐、神経学的所見（大泉門膨隆、項部硬直、意識障害）→ NICEのred flagとも重なる［3］
• 先天代謝異常・副腎クリーゼ: 特に乳児早期の反復する嘔吐・脱水・電解質異常（低Na・高K）
• 敗血症: 発熱パターン・全身状態が「胃腸炎らしくない」場合、systemic toxicityのサインを見逃さない
• 細菌性腸炎（血便・高熱を伴うもの、STEC/O157疑いを含む）: 便培養提出の適応判断、止痢薬を避ける方針は胃腸炎全般に共通。STEC/O157感染が疑われる場合は抗菌薬投与がHUS（溶血性尿毒症症候群）のリスクを高めうるとされ、確定診断前の安易な抗菌薬投与は避け、腎機能・血算（破砕赤血球、血小板減少）のフォローを行う（NICE[3]もSTEC関連の推奨用語を最新化している）

• 「点滴の方が確実」という思い込み: 軽症〜中等症ではORSと経静脈輸液の脱水是正効果は同等とされ、末梢静脈確保の侵襲・合併症を避けられるORSが優先される［1][3］。保護者の希望だけで点滴に流れない。
• 「少しずつ飲ませて」で終わる指導: 具体的な回数・量（5mL/5分おきから漸増、下痢1回ごとに10mL/kg追加）を伝えないと、保護者は実行できずORSトライアルが自然消滅する［4］。
• 維持輸液に何となく低張液を選ぶ: Holliday-Segar式は「量」の計算式であって「輸液の種類」を規定するものではない。低張液は医原性低Na血症・けいれんのリスクがあり、国際的には等張液が第一選択に転換している［7][8］。この点は世代・研修時期によって知識が古いまま止まっていることがある。
• 嘔吐＝ORS中止と早合点する: 嘔吐後5〜10分休止して再開すれば継続できることが多く、1回吐いただけで点滴に切り替える必要はない［4］。
• オンダンセトロンを海外文献の印象だけで処方する: 日本では胃腸炎への適応がなく適応外使用。QT延長リスク、院内方針未整備の状態での安易な導入は避ける［9］。
• スポーツドリンク・りんごジュース・炭酸飲料をORS代わりに勧める: 浸透圧が高くNaが低いため下痢を助長しうる。母乳・ミルクは中止せず継続してよい点とセットで説明する［3］。
• 点滴後に経口摂取が戻っているのに漫然と継続する: 経口摂取が可能になれば速やかに経口へ切り替える。
• 体重測定なしに「脱水度%」を主観で決める: 可能なら直近の健診体重・母子手帳記載体重と比較する。ないときは複数の臨床所見（活気・尿量・粘膜・CRT）を組み合わせて推定する。

• 水分は「一気にたくさん」ではなく「少しずつ、何度も」。スプーン1杯（5mLくらい）から5分おきに与え、吐かなければ少しずつ量を増やす。
• 経口補水液は常温〜少し冷たいくらいで、ゆっくり飲ませる。一気飲みは吐きやすくなる。
• スポーツドリンク・果汁・炭酸飲料は下痢を悪化させることがあるので避ける。母乳・ミルクはやめずに続けてよい。
• 吐いてしまっても諦めない。5〜10分休んでからまた少量から再開する。
• 受診・相談の目安：ぐったりして呼びかけへの反応が乏しい、半日以上おしっこが出ない、唇や口の中がカラカラに乾いている、血便がある、様子がいつもと明らかに違う場合はすぐに連絡・受診する。

• [1] 日本小児救急医学会．エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン2017 第Ⅰ部 小児急性胃腸炎診療ガイドライン（2017年6月23日発行）．Mindsガイドラインライブラリ掲載頁: https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00577/ （2022年改訂版［2］が存在するため、運用前に学会発行の最新版原典を直接確認すること）
• [2] つだ小児科クリニック「小児急性胃腸炎診療ガイドライン2022のCQ.」https://tsudashonika.com/disease-cat/pediatric-acute-gastroenteritis-guideline/ 。日本小児救急医学会の公式ガイドライン頁（https://www.convention-axcess.com/jsep/information/guideline.html）には現在も「エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン2017（第Ⅰ部小児急性胃腸炎診療ガイドライン・第Ⅱ部小児急性虫垂炎診療ガイドライン、監修：日本小児救急医学会、発行年月：2017年06月）」と「エビデンスに基づいた小児腸重積症の診療ガイドライン改訂第2版（2022年7月、対象疾患は腸重積症で胃腸炎ではない）」の2件のみが掲載されており、独立した「小児急性胃腸炎診療ガイドライン2022」は存在しない。つだ小児科クリニック頁本文を直接確認したところ、出典として明記されているのはMinds診療ガイドライン作成マニュアル2017の方法論とWHO・NICE・ESPGHAN・CDC・WGOなど海外ガイドラインのみで、日本小児救急医学会2022年改訂版への言及は無い。同頁の「2022」は独自にまとめたCQ集のタイトルであり、[1]（2017年版）と同一文書の別版でも学会発行の独立文書でもないと判断できる（出典: 日本小児救急医学会公式ガイドライン頁, つだ小児科クリニック頁, 確認日 2026-09-25）。
• [3] NICE Clinical Guideline CG84. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management（初版2009年）．Recommendations: https://www.nice.org.uk/guidance/cg84/chapter/Recommendations ／Summary: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63839/ ／2018 surveillance: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551007/ 。2026-07-30 WebFetchで再確認: 2018年10月31日付サーベイランス判定は「更新なし・現行版（Current）を維持」で、以後はSTEC用語更新等の編集上の修正のみ。2026年時点でも同ガイダンスがCurrentとして運用されている（NICE公式サイト本体ページは403で直接確認不可、NCBI Bookshelf版サーベイランス頁で確認）。
• [4] MSD Manuals Professional Version（日本語版）「経口補水療法」（2025年1月改訂）: https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/19-小児科/小児における脱水および輸液療法/経口補水療法 。脱水重症度（軽症/中等症/重症）を乳児・思春期で異なる体重減少%とmL/kgに対応させる分類（Finberg分類に由来）の一次的な参照元。
• [5] MSD Manuals Professional Version（日本語版）「小児における脱水」（2025年1月改訂）: https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/19-小児科/小児における脱水および輸液療法/小児における脱水 。2026-07-30 WebFetchで確認: 乳児は軽症5%(50mL/kg)・中等症10%(100mL/kg)・重症15%(150mL/kg)、思春期は軽症3%(30mL/kg)・中等症5〜6%(50〜60mL/kg)・重症7〜9%(70〜90mL/kg)。乳児〜思春期の中間年齢は標準値が確立されておらず臨床的補間が必要、との明記あり。
• [6] 大塚製薬工場．OS-1（経口補水液）製品情報「組成」: https://www.os-1.jp/about/component/ （院内採用ORSは§6で別途確認）。2026-07-30 WebFetchで確認: Na 50mEq/L・K 20mEq/L・Cl 50mEq/L・ブドウ糖1.8〜2.5%・浸透圧約260mOsm/L。本文記載の数値と一致（従来の「270mOsm/L系の記憶」という懸念は解消・260mOsm/Lで確定）。
• [7] 坂井智行．小児の脱水症に対する輸液療法—生理学的根拠にもとづく考え方—．日本小児腎臓病学会雑誌 2025;38, rv.24-034. doi:10.3165/jjpn.rv.24-034 https://doi.org/10.3165/jjpn.rv.24-034 。2026-08-01、J-STAGE原文頁（https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjpn/38/0/38_rv.24-034/_article/-char/ja/）へのWebFetchに成功し一次確認（前回セッションの502エラーは解消）: 著者は滋賀医科大学小児科学講座・坂井智行、日本小児腎臓病学会雑誌38巻・2025年発行。要旨は「Holliday-Segar式に基づく従来の低張液から、より制限した輸液量での等張液選択が主流になっている」「背景に嘔吐・疼痛・脱水自体による抗利尿ホルモン不適切分泌と、それに伴う医原性低Na血症のリスク」と明記しており、本文§2-5・§7[7]の引用内容と一致することを確認。
• [8] Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al; AAP Subcommittee on Fluid and Electrolyte Therapy. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183083. doi:10.1542/peds.2018-3083 （等張輸液維持を推奨する国際的な代表的GL）。2026-08-01、PubMed要旨頁（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30478247/）をWebFetchで一次確認: 対象は生後28日〜18歳。除外対象は要旨原文で「Patients with neurosurgical disorders, congenital or acquired cardiac disease, hepatic disease, cancer, renal dysfunction, diabetes insipidus, voluminous watery diarrhea, or severe burns; neonates who are younger than 28 days old or in the NICU; and adolescents older than 18 years old are excluded.」（神経外科疾患・先天性/後天性心疾患・肝疾患・悪性腫瘍・腎機能障害・尿崩症・大量の水様性下痢・重度熱傷を有する患者、生後28日未満またはNICU管理下の新生児、18歳超の患者）と確認。従来本文にあった「糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）」「急性期蘇生」は原著要旨の除外リストには明記がないため本文から削除・修正済み（DKAは臨床的に別プロトコルで扱う実務判断自体は妥当だが原文根拠ではない）。なお、Pediatrics本誌原文（publications.aap.org）は403で直接確認できておらず、確認は要旨レベルにとどまる。
• [9] 独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）．オンダンセトロン注4mgシリンジ「マルイシ」添付文書（2022年5月改訂・第4版、2022年2月改訂・第3版で効能変更）: https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/ResultDataSetPDF/730119_2391401G1045_2_04 。「効能又は効果」は(1)抗悪性腫瘍剤（シスプラチン等）投与に伴う消化器症状（悪心、嘔吐）、(2)術後の消化器症状（悪心、嘔吐）（2022年2月改訂・第3版で追加）の2件。放射線治療に伴う悪心・嘔吐の適応記載はなし。小児用法・用量は(1)「1回2.5mg/m²、1日1回緩徐に静脈内投与」、(2)「1回0.05～0.1mg/kg（最大4mg）を緩徐に静脈内投与」であり、「1日1回」の明記は(1)のみで(2)には無い（訂正：従来「いずれも1日1回」としていたのは誤り）。いずれも胃腸炎の嘔吐は適応外。過量投与の項にQTcF延長（32mg投与時に最大平均19.6ms延長）の記載あり（出典: PMDA添付文書 2022年5月改訂第4版, 確認日 2026-09-25）。

一度の嘔吐で判断せず、少量頻回で再開し飲めた量と損失、尿量と循環を評価する。必要量を保てない場合は経鼻胃管での補水も検討する。ショックや意識障害は経口トライアルを続けず救急対応し、点滴後も可能になれば経腸補水へ戻す。

根拠：RCH Gastroenteritis：経腸補水と退院条件

維持量、すでに失った量、続く嘔吐・下痢の損失は分けて考える。体重、出納、診察と電解質に応じて補液を調整し、最初の処方を固定しない。腎・心疾患やNa異常がある児は一般的な補水計算をそのまま適用せず専門科へ相談する。

根拠：RCH Gastroenteritis：経腸補水と退院条件

一口飲めたことだけでなく、観察中に必要な飲水を保て、嘔吐が減り、軽度以下の脱水と安定した反応・循環を確認する。家庭で使う補水液と与え方、悪化時の連絡方法を共有する。繰り返す不成功や診断不明例は入院を含め再評価する。

根拠：RCH Gastroenteritis：経腸補水と退院条件