4-16心筋炎を疑うとき

この節は小児心筋炎の学習用整理。個々の患児の診断・治療指示ではない。当院に小児循環器・集中治療はなく、疑った時点で専門施設と方針を相談する。薬剤・用量の院内標準はここで設定しない。

心筋炎は、感染や免疫反応などを契機に心筋へ炎症が生じ、心筋細胞が傷害される病態である。心筋の収縮低下による低心拍出・心不全と、刺激伝導系の障害や電気的不安定性による不整脈が、同時にも別々にも現れうる。心室収縮能が保たれていても重い不整脈は起こりうるため、「心不全らしくない」ことだけでは危険を除けない。[1][2]

当直での問いは「心筋炎と確定できるか」よりも、「循環不全または不整脈が進行しうる児として監視・専門相談が必要か」である。心電図、心筋傷害マーカー、心エコーはこの判断を支えるが、一時点の結果を単独の除外基準にしない。[1][2]

先行する感冒様症状から数日〜数週間後に心不全や不整脈の症状が出ることがある一方、明らかな先行感染を欠く例もある。小児では腹痛・嘔吐・活気低下などの消化器症状が前面に出る。日本小児循環器学会の総説は、これらを循環不全に伴う症状として説明し、とくに劇症型の初期で重要としている。したがって「胃腸炎らしい」という第一印象に、心拍数、末梢循環、肝腫大、呼吸の負担を重ねて評価する。[1]

胸痛は心膜まで炎症が及ぶ心膜心筋炎で現れうる。胸痛がない心筋炎も、心不全徴候のない胸痛主体の心膜心筋炎もある。胸痛の有無だけで振り分けず、失神・動悸・不整脈症状と循環所見を合わせる。[1][3]

炎症反応（白血球、CRPなど）は非特異的である。気道などからウイルスが検出されても、心筋への感染を直接証明したことにはならない。原因ウイルス探しより先に、循環と不整脈の危険を評価する。[1]

脱水・敗血症・肺炎などの感染症、気胸、一次性不整脈、心膜炎などは初期像が重なる。どれか一つに早く決め打ちせず、呼吸所見、末梢循環、心拍と体温・脱水の釣り合い、肝腫大、心電図を並行して見る。[1][3]

病理学的な確定診断は心内膜心筋生検が基準である。2023年の日本のガイドラインでは、急性心筋炎を示唆する臨床経過と心筋トロポニン上昇があり、心臓MRIで所定の浮腫・傷害所見を満たす場合、生検なしで急性心筋炎と診断する道筋も示される。慢性活動性心筋炎や慢性炎症性心筋症の判断は別で、生検が重要になる。当院の初期対応で確定診断まで進める必要はない。[1][2]

低心拍出（ポンプ機能の破綻）と致死性不整脈が急性期の主要な危険である。炎症・浮腫による心筋傷害や電気的不安定性は急速に変わりうる。循環不全、失神、重い不整脈、呼吸不全を認めたら、ABCと連続監視を行い、小児循環器・集中治療へ緊急相談する。検査完了を搬送相談の条件にしない。[1][2]

循環補助、強心薬、一時ペーシング、ECMOなどは病態と専門施設の体制に応じて選ばれる。小児でも機械的循環補助が必要になることがある。一方、急性リンパ球性心筋炎へのステロイドの一律投与は推奨されず、免疫グロブリンの効果にも不確実性が残る。これらを当院の固定処方として置かず、受入先と協議する。[1][2]

血行動態が安定していても、後から心電図・心機能が変わる。日本小児循環器学会の総説では、明らかな心不全症状がない例も入院下での経過観察が望ましいと整理している。疑いが残る児を「初回の心電図が軽い」「トロポニンが一回正常」という理由だけで帰宅にしない。観察場所、再検の時期、帰宅可否は小児循環器と相談する。[1]

回復後も機能低下や炎症の遷延・再発がありうる。運動再開と外来フォローは専門施設が心機能や不整脈の経過に合わせて決める。[1][2]

1. 安田和志．心筋炎．日本小児循環器学会雑誌 2024;40:91–102。2023年改訂版の日本循環器学会・日本小児循環器学会ガイドラインを小児例で解説。本文を2026-10-01に確認。
2. 日本循環器学会・日本小児循環器学会．2023年改訂版 心筋炎の診断・治療に関するガイドライン。診断分類・専門治療の原典。
3. Royal Children's Hospital Melbourne．Chest pain, Clinical Practice Guideline。胸痛の初期鑑別の補助。日本の搬送体制には転用しない。

熱や脱水に見合わない頻脈、肝腫大、奔馬調律、冷たい四肢、呼吸苦を確認し心筋炎を考える。補液後の灌流と呼吸を再評価し、改善しないからと大量輸液を重ねない。心電図と専門連絡を並行し、心原性ショックが疑わしければ搬送を前倒しする。

出典：日本循環器学会・日本小児循環器学会 心筋炎GL2023 ／ 日本小児循環器学会誌 心筋炎2024

単回の採血だけで否定しない。症状の時期、心電図の変化、不整脈、心機能と循環を合わせて評価する。病態は経時的に変わるため、疑いが残れば再検・心エコーを専門医と相談する。検査値が軽度でも失神や循環不全があれば帰宅の根拠にしない。

出典：日本循環器学会・日本小児循環器学会 心筋炎GL2023 ／ 日本小児循環器学会誌 心筋炎2024

症状が消えただけで運動再開を許可しない。心機能、不整脈、心筋障害の残存を循環器で評価し、病状に応じた活動制限と再評価の計画を作る。一般外来が一律の日数を提示せず、学校への指示も専門医と共有して段階的な復帰を調整する。

出典：日本循環器学会・日本小児循環器学会 心筋炎GL2023 ／ 日本小児循環器学会誌 心筋炎2024