12-10採血・末梢ルート確保（取れないときの判断）

1ポイント

• 当直で決めるのは「刺す技術」ではなく「いつ諦めるか」。重症な子ほど末梢が取れない。取れないまま時間を溶かすのが最大の失敗。
• 敗血症性ショックでは5分。合意意見の輸液蘇生アルゴリズムは5分以内に静脈路・骨髄路を確保としている。取れなければ骨髄路。
• 抗菌薬より先に培養。ただし、そのために抗菌薬投与が遅れないようにする。
• 採血量には上限がある。血液培養は全血液量の1%を超えないようにすべきという報告があり、目安は体重あたり0.8mL/kg。貧血のある児・新生児・繰り返し採血する児では累積量を意識する。
• 痛みへの手当てを省かない。省くと、その子は次から病院を拒否する。

2鑑別のながれ

• 敗血症性ショック・重症→5分以内に末梢が取れない→骨髄路（一時的な投与経路として弱く推奨）へ切り替える
• けいれん重積→ルート確保に時間がかかる→ルートを待たない投与経路を先に検討する
• 中等度脱水→経口摂取が可能→点滴が唯一の道ではない。経口補水を先に試す

3検査

• 発熱＋全身状態不良：血算・CRP・生化（Na/K/Cl/BUN/Cr/AST/ALT）・血糖・血液培養
• けいれん・意識障害：血糖（最優先）・電解質・Ca/Mg・血ガス・アンモニア
• 嘔吐・脱水：電解質・血糖・血ガス・ケトン
• 紫斑・出血：血算・凝固は当直帯に出せる。末梢血液像は鏡検不可のため採取のみ・翌朝評価（重症なら搬送も検討）
• 長引く発熱：血算・LDH・尿酸は当直帯に出せる。末梢血液像は鏡検不可のため採取のみ、赤沈は夜間検査対象外のため採取のみ・翌朝評価（重症なら搬送も検討）
• 腹痛：血算・CRP・生化・尿検査
• 黄疸：総/直接ビリルビン・AST/ALT・PT-INR

4対応の注意

5骨髄路（末梢が取れないとき）

1. 適応：全年齢で緊急に輸液ライン確保が必要かつ血管確保が困難な場合（心停止・ショック・広範な火傷/外傷など）。上肢・下肢で末梢が取れないときに限り選択肢。使えるかは施設の在庫・当直医の習熟次第
2. 禁忌：穿刺する長管骨の骨折・穿通、穿刺部位の感染（蜂窩織炎・骨髄炎など）は絶対禁忌。骨形成不全症・骨粗鬆症は相対禁忌
3. 部位・針：2歳以下は脛骨近位側または腓骨遠位側に18Gまたは16G、3〜5歳は同部位に16Gまたは15.5G、6歳以降は腓骨遠位側に15.5G
4. 穿刺部位を確認し、ポビドンヨードで十分に消毒する
5. 利き手でないほうの手で穿刺する足を固定する。穿刺部位の真裏に手を添えない
6. 利き手で針を持ち、力を込めて回転させながら垂直方向に穿刺する。回転の軸を保ち針を揺らさない
7. 骨の皮質を抜けると急に抵抗がなくなる。そこで穿刺をやめ内筒を抜く
8. シリンジを接続して吸引し骨髄液がひけるか確認する。ひけない場合は生理食塩液を少量注入し漏れがないことを確認する
9. 確保できたら輸液ラインをつなぎ固定する。薬剤投与の前後は生理食塩液でラインをフラッシュする
10. 留置は24時間以内に抜去する（長期留置には適さない）
11. 確保後は速やかに静脈路へ移行を検討する

6帰宅・入院の目安

• 入院重症で末梢が取れない場合の骨髄路確保、または搬送しながらの対応
• 搬送・紹介小児の中心静脈路確保は搬送先に委ね、当院では末梢・骨髄路までとする

7Q&A

末梢が取れないとき、何分粘ってよい?

敗血症性ショック・重症では5分以内に静脈路・骨髄路を確保する。取れなければ骨髄路。

抗菌薬を先に入れてから培養を採ってもよい?

だめ。培養が出なくなる。採血→抗菌薬の順を守る。ただしそのために抗菌薬投与が遅れないようにする。

小児の採血量に上限はある?

ある。血液培養は全血液量の1%を超えないようにすべきとされ、目安は体重あたり0.8mL/kg。貧血のある児・新生児・繰り返し採血する児では累積量を意識する。今日どうしても要る項目を先に絞る。

何回まで試してよい?

同一者2回まで、合計3回で交代する。それでも取れなければ骨髄路・応援要請を検討する。

末梢が上肢・下肢で取れないとき、頭皮に刺してよい?

上肢・下肢での確保が困難な場合に限り、頭皮静脈を選択肢とする。

乳児の痛み対策は何を使う?

生後〜数か月の乳児にはショ糖水を用いた非薬物的鎮痛を標準で使う。

末梢が取れないとき、エコーガイド下穿刺を試してよい?

当直帯にエコーガイド下穿刺は使えない。取れないときの選択肢は骨髄路・人を替える・搬送の3つに限られる。

8家族への説明

詳しい根拠・出典は 本文の出典欄を参照。

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