12-12心電図（失神・胸痛・動悸・学校心臓検診）

1ポイント

• 当直で心電図を撮る理由は3つ。①突然死する不整脈を外す ②高カリウム血症を見つける ③『けいれんに見えた失神』を分ける。
• 小児の心電図は年齢で正常が変わる。新生児〜乳児は右室優位でV1の高いR波・右軸偏位・V1〜V3の陰性T波は生理的なことがある。逆に左側胸部誘導（V3〜V6、小学生はV4〜V6）の陰性T波は異常。
• 突然死に直結する所見は決まっている。QT延長・Brugada型・WPW型・3度房室ブロック・多形性/2連発以上/R on Tの心室期外収縮・心室頻拍・明らかな心室肥大・左側胸部誘導の陰性T波。
• 若年者の突然死の家族歴を1問だけ聞く。あれば同じ心電図の意味が変わる。
• 学校心臓検診の紙で「すみやかに精密検診を考慮する心電図所見」に当たれば、当院で止めずに専門施設へ。

2鑑別のながれ

• 失神・前失神→運動中・水中・驚愕での発症、前駆症状なしの突然の意識消失→心原性失神（QT延長・Brugada型・WPW型・房室ブロック・心室肥大）を疑う
• けいれんに見える発作→誘因が立位・痛み・驚きで、発熱を伴わない→convulsive syncope（けいれん様失神）を鑑別に上げる
• 動悸→突然始まり突然終わる→上室頻拍。発作中の記録が取れれば決定的
• 急性腎障害・DKA・横紋筋融解などの背景→テント状T波→P波消失→QRS幅増大→高カリウム血症。心電図変化があればKの値を待たず治療を始める

3検査

• QT延長のスクリーニング：自動計測でQTc0.45秒以上が出たら、自分でII誘導かV5で接線法をあて直す
• 接線法によるQT延長のカットオフ：小学1年（男女とも）0.43秒、中学1年（男女とも）0.44秒、高校1年男子0.44秒・女子0.45秒。他学年はデータがないため上記を参考にする
• WPW型の基準：一般はPR時間0.12秒未満かつQRS幅0.12秒以上かつVAT0.06秒超、小学生はPR時間0.10秒未満かつQRS幅0.10秒以上かつVAT0.05秒超（いずれもI・II・aVL・V4・V5・V6のいずれか）
• Brugada型の基準：右側胸部誘導V1・V2・V3のいずれかでJ点0.2mV以上のST上昇、かつCoved型またはSaddleback型
• 高度ST低下の基準：ST-J降下0.2mV以上でT波が陰性または2相性、陰性部分0.5mV以上（I・II・aVL・aVF・V1〜V6のいずれか、T波はV3〜V6）
• 所見の取り方：失神の状況（立位か運動中か驚愕か水中か）、前駆症状、家族歴、薬剤歴、電解質（K・Ca・Mg）、心雑音、発作中の記録、学校心臓検診の紙の所見名

4対応の注意

5帰宅・入院の目安

• 帰宅典型的な血管迷走神経性失神で心電図が正常
• 入院高カリウム血症の心電図変化（治療開始は当院、透析が要れば持てない）、上室頻拍の発作中（迷走神経刺激による初期対応は当院。停止しなければ速やかに上級医・小児循環器（または119）に連絡する）
• 搬送・紹介心室頻拍・心室細動（119、蘇生は当院で開始）、3度房室ブロック・高度徐脈、Brugada型・QT延長・WPW型、心筋炎を疑う（胸痛がなくても感染後の嘔吐・腹痛、頻脈、循環不全などで疑う）、学校心臓検診の所見のみで症状なし（紹介先を決めて予約する）

6Q&A

自動計測のQTcが0.45秒以上ならそのまま異常と判定してよい?

しない。自動計測法は接線法より約20ミリ秒長く出るため、自分でII誘導かV5で接線法をあて直して判定する。

失神があれば必ず心電図を撮る?

失神・胸痛・動悸を訴える小児は原則全例で心電図を撮影する運用としている。

学校心臓検診で引っかかった子は当院で経過を見てよい?

「すみやかに精密検診を考慮する心電図所見」に該当すれば当院で止めず専門施設へ紹介する。

学校心臓検診でQT延長を指摘された既往がある子が、失神ではない主訴で受診した。心電図は撮らなくてよい?

指摘歴があれば失神の有無によらず心電図を再検する。延長を認めれば循環器専門科へ紹介する（院内方針院内）。

7家族への説明

詳しい根拠・出典は 本文の出典欄を参照。

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。