7-12扁桃周囲膿瘍・咽後膿瘍（深頸部感染）

1ポイント

• まず気道を評価する。喘鳴・無呼吸・流涎があれば刺激せず、気道確保のできる施設へ最優先で連絡する。
• 年齢で疾患が変わる。咽後膿瘍は5歳未満、扁桃周囲膿瘍は思春期以降に多い。
• 咽後膿瘍は「のど」でなく「首」で気づく。頸部腫脹・頸部可動域制限・いびき・流涎のいずれかが97%にある。
• 扁桃周囲膿瘍は口蓋垂偏位と開口障害。急性扁桃炎の経過中にこの2つが新たに出たら疑う。
• 当直帯に造影CTは無い。疑った時点で耳鼻科のある施設へ——盲目的に穿刺・切開しない。

2鑑別のながれ

• 急性扁桃炎の経過中→口蓋垂偏位・開口障害が新たに出現→扁桃周囲膿瘍（膿瘍化）
• 発熱・流涎・前傾姿勢→吸気性喘鳴・急速進行→急性喉頭蓋炎
• 頸部腫脹→造影CTで低吸収域があるが周囲に造影効果を認めない→川崎病

3検査

• 造影CT：膿瘍診断の中心だが当直帯の当院では撮れない。撮れる施設に委ねる。
• 血液培養・血算・CRP：結果待ちで気道の判断を遅らせない。血液培養は抗菌薬投与前に採取し、保管して翌朝提出する（夜間は培養に出せない）。

4処置・処方例

5帰宅・入院の目安

• 搬送・紹介気道が危うい：気道確保のできる施設へ即、限局した蜂窩織炎（気道症状・嚥下障害なし）であっても、当直帯だけで安全に経過を見る体制（再評価の間隔・夜間の耳鼻科搬送先）が整うまでは、耳鼻科のある施設へ相談する、膿瘍を疑う（画像の有無を問わず）：切開排膿は耳鼻科、造影CTで否定後も経過が思わしくない：一度否定されていても耳鼻科のある施設へ戻す

6診療中の疑問と回答

抗菌薬内服中なのに首を動かさない。さらに数日待てる？

内服中でも膿瘍化は否定できない。斜頸、頸部可動域制限、開口障害、くぐもり声、流涎を評価する。嚥下・気道の障害があれば絶飲食とし、耳鼻科・気道管理のできる施設へ早期相談する。当院の当直帯に造影CTがないことを理由に翌朝まで待たない。
根拠：RCH 咽頭痛・深頸部感染（海外）

口を開けにくいので、押さえて咽頭を詳しく診る？

上気道閉塞が疑われる児を無理に押さえたり、咽頭を刺激したりしない。本人の楽な姿勢を保ち、酸素化と呼吸を観察して気道管理の応援を呼ぶ。必要な画像・採血も安全な体制で行い、診断のための処置で閉塞を悪化させない。
根拠：RCH 咽頭痛・深頸部感染（海外）

抗菌薬で熱が下がれば、膿瘍の処置は不要？

解熱だけで感染源が制御できたとはいえない。嚥下、頸部所見、気道、全身状態と画像を合わせて、耳鼻科が排膿の要否を判断する。膿瘍が疑わしいのに薬だけを延長しない。当院では盲目的穿刺・切開を行わず、悪化時は治療反応を待たず搬送する。
根拠：RCH 咽頭痛・深頸部感染（海外）

搬送前に抗菌薬を始めるか？

搬送前に経験的抗菌薬を開始し、絶飲食とする（気道確保が必要になる可能性があるため）。

当院で穿刺・切開を試みてよいか？

試みない。傍咽頭間隙深部には内頸動脈・総頸静脈・脳神経があり、盲目的処置は神経・血管損傷のリスクがある。

造影CTで膿瘍が否定されたら安心してよいか？

いいえ。Ring enhancementは絶対条件ではなく、否定後に増悪した実例がある。経過が悪ければ繰り返し評価が要る。

前医で抗菌薬が出ているから様子見でよいか？

いいえ。抗菌薬投与下でも膿瘍化は進む（前医抗菌薬歴64%の実例）。

咽後膿瘍は典型的な4徴候（頸部腫脹・頸部可動域制限・いびき・流涎）がなければ否定してよいか？

いいえ。33例中32例（97%）にこの4徴候のいずれかがあったが、残る1例は生後5か月児で吸気性喘鳴・無呼吸発作のみで発症し挿管後搬送された。典型的な4徴候がなくても否定しない。

8家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。