5-3周期性嘔吐症（自家中毒・アセトン血性嘔吐）

既知の周期性嘔吐症の発作の診療パスを開く

1ポイント

• 意識障害・痙攣・冷汗・顔面蒼白などの低血糖症状があれば、経口摂取の可否を待たずすぐに血糖補正（ブドウ糖投与）を優先する。
• 既知のパターンと同じかをまず聞く。違うなら「いつもの発作」として扱わない。
• 胆汁性嘔吐・腹部膨満があれば消化管閉塞を疑い、画像で確かめず外科へ相談する。
• 多尿・多飲＋呼気アセトン臭はDKA（1型糖尿病）を疑う。自家中毒と酷似し誤診されやすい。
• 既知の周期性嘔吐症で今回も同じ発作型なら、ブドウ糖加輸液を当院で開始できる（ルート確保可・夜間入院可）。

2鑑別のながれ

• 反復嘔吐発作→初発・非典型（発症年齢・経過が定型から外れる）→先天代謝異常症（有機酸代謝異常症等）を疑う
• 嘔吐・脱水・呼気臭→多尿・多飲の病歴、頻呼吸、意識障害→DKA（1型糖尿病の初発）
• 嘔吐→早朝優位の頭痛、歩行時のふらつき、乳頭浮腫→頭蓋内圧亢進（脳腫瘍・水頭症）
• 嘔吐→胆汁性（緑〜黄色）、著明な腹部膨満、排便・排ガスの停止→消化管閉塞（腸回転異常症・腸重積・イレウス等）

3対応の緊急度

4検査

• 尿検査（尿ケトン体）と簡易血糖測定は基本。意識障害・傾眠・痙攣があれば最優先で血糖を確認する。
• 多尿・多飲歴やDKAを疑う所見があれば尿糖・尿ケトンに加え血糖値（可能なら血液ガス・アニオンギャップ）を確認する。
• 初発・非典型例・重症遷延例は一般血液生化学検査・電解質・血液ガス・アンモニア・乳酸/ピルビン酸、必要に応じてアミノ酸分析・尿中有機酸分析で代謝疾患の除外を専門医紹介とセットで検討する。
• 低血糖症状（意識障害・痙攣・冷汗・顔面蒼白）があれば、ケトーシスが低血糖まで進行しているサイン。経口摂取の可否を待たず速やかな血糖補正を優先する。

5処置・処方例

6帰宅・入院の目安

• 帰宅軽症で経口摂取が可能、既知のパターンと同じ：ブドウ糖・糖分補給と休息で経過観察
• 入院既知の周期性嘔吐症で同じ発作型：輸液を当院で開始し夜間入院できる
• 搬送・紹介初発・非典型例でのDKA疑い・頭蓋内圧亢進疑い・消化管閉塞疑い：外来レベルで除外が完結しない場合は紹介、発作頻度が高く日常生活に支障：小児神経・心身症の専門外来へ

7診療中の疑問と回答

いつもの自家中毒なら検査せず補液してよい？

今回の年齢・誘因・持続時間・間欠期の状態が過去と同じか確認する。発熱、持続する頭痛、胆汁性嘔吐、多尿多飲、成長不良は診断を見直す所見。低血糖と脱水を評価し、初発や非典型の嘔吐を周期性嘔吐と決めつけない。
根拠：RCH Vomiting（非典型嘔吐の再評価）

制吐薬で止まったので帰宅でよい？

嘔吐が止まっても閉塞や頭蓋内病変は除外できない。腹部所見、頭痛・神経所見、血糖、飲水を再評価する。国内適応と院内方針院内を確認し、制吐薬への反応だけで追加薬や帰宅を決めない。胆汁性嘔吐・意識障害は救急対応する。
根拠：RCH Vomiting（非典型嘔吐の再評価）

補液でよくなったが、どこまで確認して退院する？

経口摂取が再開でき、循環と低血糖が安定したか確認する。重篤な原因を除外または追跡できる計画があり、家族が早期補水と再受診条件を理解していることが必要。嘔吐型が変わる、夜間・早朝の頭痛、緑色の嘔吐、尿量低下は再評価する。
根拠：RCH Vomiting（非典型嘔吐の再評価）

いつもの発作と同じに見えるが本当にそうか？

初発・非典型例（発症年齢・経過が定型から外れる、間欠期に無症状でない等）は代謝疾患を疑い、機械的に「いつもの自家中毒」と決め打ちしない。

制吐薬は使ってよいか？

消化管閉塞を除外してからドンペリドンを検討する。禁忌（消化管出血・イレウス・穿孔・プロラクチン分泌性下垂体腫瘍）の確認が前提。

9家族への説明

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。