11-4 小児肥満症

緊急
‹ 第11章 内分泌・代謝・血液

11-4小児肥満症

病態・根拠
このページの目次12項目

1一目でわかるフロー

受診（体重増加の指摘・肥満体型・健診紹介など）
   │
   ├─ 問診・身体診察でレッドフラグ確認
   │   （成長曲線で身長の伸び不良/低身長・急激な体重増加・
   │    満月様顔貌/中心性肥満・多飲多尿・頭痛/視力変化・
   │    強いいびき+無呼吸目撃・黒色表皮腫）
   │        │
   │        ├─ あり → 二次性肥満／緊急対応を要する病態を疑う
   │        │          → §1・§6を参照し専門科へ紹介
   │        │
   │        └─ なし → 単純性肥満として評価継続
   │
   ├─ 身長・体重を測定
   │   幼児(6歳未満)：カウプ指数
   │   学童以降(6-17歳)：肥満度＝(実測体重-身長別標準体重)/標準体重×100(%)
   │        │
   │        ├─ 肥満度20%未満 → 経過観察＋一般的な生活助言
   │        └─ 肥満度20%以上 → 重症度判定（軽度/中等度/高度）へ（§2）
   │
   ├─ 二次性肥満の除外
   │   （成長曲線トレンド確認。身長SDS低下・伸び不良があれば内分泌精査を優先）
   │
   ├─ 合併症スクリーニング（§3）
   │   血圧・血液検査（肝機能・脂質・血糖）・視診（黒色表皮腫）
   │   ＋症状があれば腹部エコー／睡眠検査を検討
   │
   ├─ 治療導入（§4）
   │   第一選択＝食事・運動・行動療法（家族ぐるみ）
   │   単純性肥満そのものへの薬物療法（肥満症治療薬）は小児では原則適応外
   │   ※2型糖尿病を合併した場合は別枠＝メトホルミン等の薬物療法が保険適用内（§4参照）
   │
   └─ 再診・フォロー（§5）
       目安：1〜3か月毎に体重・肥満度・成長曲線・生活記録を確認
       改善不良／合併症増悪／高度肥満 → 専門施設へ紹介

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2レッドフラグ（見逃し厳禁）

  • 低身長を伴う肥満、または身長の伸び（成長速度）が鈍化している肥満 — 単純性肥満は身長も体重も標準以上に伸びるのが通常で、二次性肥満は身長の伸びが悪くなるのが特徴。低身長合併の肥満児をみたら内分泌疾患を第一に疑う。本ワークフロー最大の見逃しポイント[1][4]
  • 満月様顔貌・中心性肥満（体幹優位）・赤紫色皮膚線条・近位筋力低下 — クッシング症候群を疑う所見。小児内分泌の教科書的知識として妥当だが、一次資料（クッシング症候群の診断基準文献）での裏取りは未実施[要確認：一次文献]
  • 徐脈・便秘・易疲労・皮膚乾燥・浮腫様の体重増加 — 甲状腺機能低下症を疑う。低身長の原因としても頻度が高い。同上、一次資料での裏取りは未実施[要確認：一次文献]
  • 特徴的顔貌・発達の遅れ・筋緊張低下・合併奇形（多指趾など）を伴う肥満 — プラダー・ウィリー症候群等の症候群性肥満を疑う。同上、一次資料での裏取りは未実施[要確認：一次文献]
  • 急激な体重増加＋頭痛・嘔吐・視力障害 — 視床下部・下垂体病変（頭蓋内圧亢進）を疑う所見。該当症状があれば緊急で画像検査を依頼する（当直帯は単純X線のみ可のため、CT/MRIが必要なら搬送先で実施）
  • 多飲・多尿・体重減少を伴う肥満 — 2型糖尿病の顕性化を疑う。即日の血糖確認を優先する[8]
  • 強いいびき＋無呼吸の目撃・日中の強い眠気・起床時頭痛・夜尿の新規出現 — 閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）を疑う。定期健診時のいびき問診が推奨されている[10]
  • 黒色表皮腫（頸部・腋窩・鼠径部の色素沈着性肥厚） — インスリン抵抗性・将来の2型糖尿病リスクを示す重要な身体所見。視診で見落とされやすく、意識して確認する[要確認：一次資料での明文化。皮膚科・内分泌領域の複数文献では標準的所見として扱われている]

3重症度・病型の判定

幼児（6歳未満）
カウプ指数（体重kg ÷ 身長cm² × 10⁴）で評価する。目安は生後3か月〜1歳未満16〜18、1〜2歳15〜17、3〜5歳14.5〜16.5で、上回れば「太りぎみ」[5]。6歳未満は肥満度ではなくこの指数を用いる[1]。

学童以降（6〜17歳、日本肥満学会2017）
肥満度＝（実測体重－身長別標準体重）÷身長別標準体重×100（%）。身長別標準体重は性別・年齢別係数を用いた1次式（標準体重(kg) = a×実測身長(cm) − b）で算出する（係数表は文献[3]を参照）[1][3]。

肥満度判定
20%未満肥満なし
20%以上30%未満軽度肥満
30%以上50%未満中等度肥満
50%以上高度肥満

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体脂肪率の有意増加（年齢・性別基準値との比較）も肥満の判定に併用できる[1]。

病型分類
単純性肥満（原発性）が大半を占め、症候性（二次性）肥満は肥満全体の5〜10%とされる。二次性肥満は単純性肥満の陰に隠れて見過ごされやすく、身長の伸び不良の有無が最大の鑑別点[4]。

小児メタボリックシンドローム（6〜15歳、日本の判定基準の目安）
腹囲基準（小学生75cm以上／中学生80cm以上、または腹囲÷身長比0.5以上）を満たし、かつ以下3項目のうち2項目以上を満たす場合に該当[2]。

  • 血清脂質：中性脂肪120mg/dL以上、またはHDLコレステロール40mg/dL未満
  • 血圧：収縮期125mmHg以上、または拡張期70mmHg以上
  • 空腹時血糖：100mg/dL以上

4検査

必要:

  • 身長・体重・血圧測定（マンシェットは体格に合った適正サイズを使用。血圧は年齢・性別・身長でパーセンタイル基準が異なる点に注意）[MSDマニュアル・要確認：自施設のパーセンタイル基準表]
  • 視診：黒色表皮腫の有無（頸部・腋窩・鼠径部）、皮膚線条、甲状腺腫大、二次性徴の評価
  • 成長曲線での身長SDS・成長速度の確認（低身長・伸び不良の有無を必ず評価）[4]
  • 血液検査：AST/ALT/γGTP（脂肪肝スクリーニング）、脂質（中性脂肪・HDL-C・LDL-C）、空腹時血糖（可能ならHbA1c併用）[7][8]
  • 二次性肥満を示唆する所見があれば：甲状腺機能（FT4・TSH）を追加し、内分泌専門への紹介を検討（コルチゾール系検査等は専門施設で）[4]

不要・過剰になりがち:

  • 低身長・成長速度低下などのレッドフラグがない単純性肥満に対し、頭部MRI等の画像検査を先行させること
  • 危険因子（高度肥満・黒色表皮腫・家族歴等）を伴わない軽度肥満児への75gOGTTのルーチン施行。日本の2型糖尿病スクリーニングは、米国のような個別リスクベース（10歳または思春期発来を目安に開始し以降数年毎に再検討する方式）とは制度が異なり、学校保健安全法に基づく学校糖尿病検診（尿糖検査、1994年以降実施）が主体である（日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2024」第18章、実際に取得し確認）[8]。ルーチンには行わず、危険因子がある例や学校検診陽性例に限定する（日本糖尿病学会GL2024に沿う）
  • 症状（いびき＋無呼吸目撃、日中の強い眠気等）が先行しない段階での終夜睡眠ポリグラフ検査の実施[10]

5治療

  • 第一選択: 食事療法・運動療法・行動療法を家族ぐるみで行う生活介入。小児の肥満症治療は薬物療法ではなく、この三本柱が基本[1][6]。
  • 食事：たんぱく質を極端に減らさず、精製糖質・菓子類などエネルギー過剰源を調整する考え方。成長期のため成人のような厳格な低カロリー食は避け、身長の伸びを活かして「体重を落とす」のではなく「肥満度を下げる」方針で臨む[6]。体重あたりの目標エネルギー量の換算表はガイドライン本体の表を参照する[要確認：院内で使う実務換算表の有無]。
  • 運動：毎日合計60分程度の身体活動（外遊びを含む）を目安に、家族単位で取り組む[6]。
  • 行動療法：体重・食事内容の記録、達成可能な小目標の段階的設定。認知行動療法的アプローチが食事・運動療法と並ぶ重要な柱とされる[6]。
  • 家族単位の介入：母親のみに指導・責任を負わせず、父親を含めた家族全体で食環境・生活リズムを整える。母親を批判する指導は自己否定感につながるため避ける[6]。
  • 第二選択・無効時:
  • 生活介入を数か月継続しても肥満度の改善が乏しい場合、または高度肥満（肥満度50%以上）に合併症を複数伴う場合は、小児肥満症専門外来・内分泌代謝専門施設へ紹介する[1][6]。
  • 実務上、国内でこれらの薬剤が小児・思春期の肥満症治療に用いられている報告はなく、安易な適応外使用は行わない方針を維持する。なお、添付文書を確認したところ、年齢を理由とする明文の禁忌規定はなく、「9.7 小児等」の項に「小児等を対象とした臨床試験は実施していない」（ウゴービ）と記載されているのみである（出典: ウゴービ皮下注添付文書2026年6月改訂版〈PMDA〉, 確認日 2026-09-25）。
  • 2型糖尿病を合併した場合は別枠：日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2024」第18章（実際に取得し確認）によれば、生活習慣の修正のみでHbA1c 7.0%未満が得られない場合は薬物療法を開始し、第一選択薬はメトホルミン（推奨グレードA）。日本で15歳未満の小児2型糖尿病に保険適用となっている薬剤はインスリン・メトホルミン・グリメピリドの3剤で、メトホルミンは10歳以上で1日2,000mgまでの保険適用が承認されている（グリメピリドも10歳以上で保険適用があるが、体重増加に留意して使用すべきとされる）。GLP-1受容体作動薬・SGLT2阻害薬・チアゾリジン薬は、国内では15歳未満の保険適用がない（15歳以上では使用を検討してもよいとされる）[8]。本ワークフローの対象は単純性肥満の生活介入が中心であり、2型糖尿病の診断・薬物療法の詳細は同ガイドライン第18章を参照する。
  • やってはいけない/非推奨:
  • 成長期の小児に成人同様の急速減量・厳格な低カロリー食を強制すること（身長の伸びを妨げるリスク）[1][6]
  • 体重・体型を「本人の意思・努力不足」として叱責・非難する指導（スティグマを助長し、治療からの脱落や自己肯定感低下につながる）[6]
  • 母親のみを指導対象とし、父親・家族を介入から除外すること[6]
  • 医学的根拠のない極端な糖質制限・断食指導を小児に適用すること

6再診・帰宅指導・保護者説明

  • 再受診すべきサイン（保護者に伝える）:
  • 体重増加が急に加速している、または身長の伸びが止まる／鈍くなってきた
  • 強いいびき・呼吸が止まっているように見える・日中の強い眠気が出てきた
  • のどが異常に渇く・尿の回数や量が増えた、それに伴い体重が減ってきた
  • 頭痛が続く・物の見え方が変わった・嘔吐を繰り返す
  • 経過の見通し・登園/登校の目安:
  • 肥満そのものは登園・登校の制限理由にはならない。運動制限も原則不要で、合併症の有無に応じて個別判断する
  • 「体重を減らす」より「身長の伸びに対して体重増加を抑え、肥満度を下げる」という数か月〜年単位の時間軸で経過をみる方針を保護者と共有する[6]
  • 説明の際は体重や体型を責めるトーンを避け、生活環境を家族で整える取り組みとして伝える（スティグマ回避）[6]
  • 紹介・入院の閾値:
  • 高度肥満（肥満度50%以上）、または高血圧・脂質異常症・耐糖能異常・脂肪肝・OSAS等の合併症を複数伴う場合 → 小児肥満症専門外来・内分泌代謝専門施設へ紹介
  • 低身長合併・成長速度の明らかな鈍化を伴う肥満 → 二次性肥満の精査を優先し、内分泌専門施設へ紹介
  • 中等度以上のOSAS疑い（いびき＋無呼吸目撃＋日中症状） → 耳鼻咽喉科・睡眠専門へ紹介、PSG（終夜睡眠ポリグラフ検査）を検討[10]
  • 該当症状があれば緊急で画像検査を依頼する（当直帯は単純X線のみ可のため、CT/MRIが必要なら搬送先で実施）

7院内ローカルルール

  • 決定：ルーチンには行わず、危険因子がある例や学校検診陽性例に限定する（日本糖尿病学会GL2024に沿う）（論点：OGTT・HbA1cのオーダー基準（何歳から、どの肥満度・危険因子から施行するか））

8出典（日本のGL優先・URL＋版年。運用前に最新版確認）

9臨床医が迷う場面

10食事指導で体重が変わらない。もっと食事量を減らす？

身長の伸びと肥満度の推移を確認し、成長を保ちながら改善できているかを見る。飲料・間食、睡眠、活動、家庭全体の習慣を具体的に一つずつ調整する。厳格な減食を急がず、栄養不足や摂食の問題、いじめなど本人の負担にも配慮して目標を見直す。

出典：日本小児内分泌学会 肥満 ／ 日本小児医療保健協議会 幼児肥満ガイド2019

11太っている児に甲状腺や副腎の検査を全員行う？

二次性肥満を疑う所見から選ぶ。身長の伸びの鈍化、低身長、急な体重増加と神経症状、薬剤使用などを確認する。肥満だけを理由に全ホルモン検査を並べず、成長経過から疑えば内分泌専門医へ紹介する。多飲多尿・体重減少なら血糖確認を優先する。

出典：日本小児内分泌学会 肥満 ／ 日本小児医療保健協議会 幼児肥満ガイド2019

12本人だけに指導すれば改善する？

家で選べる食事や睡眠・活動は家族の環境に左右される。本人を責めず、家族と実行可能な目標を決めて再診で振り返る。血圧、脂質・糖代謝、いびき・無呼吸など合併症も評価し、問題があれば体重指導の成果を待たず該当専門科へつなぐ。

出典：日本小児内分泌学会 肥満 ／ 日本小児医療保健協議会 幼児肥満ガイド2019

一般教育・院内オペ補助。個別診断・治療の代わりにはなりません。β版・逐条レビュー継続中。

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